Anno I - Numero 4

Intervista con Stefano Centonze: nuovi programmi dell'Istituto di Arti Terapie di Lecce

a cura di Carmelo Tafuro, Direttore della Rivista.

Abbiamo intervistato Stefano Centonze, Direttore dell'Istituto di Arti Terapie e Scienze Creative di Carmiano, nonchè fondatore di questa Rivista, sulle nuove prospettive e le nuove frontiere delle Arti Terapie in relazione al crescente uso di internet. Ecco quello che ci ha risposto.

Siamo con Stefano Centonze, Leccese, Fondatore e Direttore dell'Istituto di Arti Terapie e Scienze Creative e del Polo Mediterraneo di Musicoterapia. E, di conseguenza, Fondatore della Rivista Arti Terapie e Neuroscienze On Line che ospita questo spazio. Finalmente riusciamo a raccontare ai nostri lettori come nasce quello che ormai può essere definito a tutti gli effetti un Network.

Ci sono voluti quattro numeri della Rivista per trovare lo spazio per una conversazione. Non è una facile battuta: siamo tutti protesi verso un salto di qualità all’interno di un progetto che ha fatto della qualità la sua arma migliore. E il gruppo che oggi ci lavora e che ho il piacere di guidare sta facendo molto bene. Nel medio periodo credo che potremo ulteriormente consolidare e potenziare la visibilità delle nostre iniziative e i nostri posizionamenti sul web. I nostri e quelli di tutti i nostri partner in tutta Italia.

Arriva internet anche per le Arti Terapie?

Internet arriva per tutto, anche per discipline come le nostre, da sempre ancorate all’aula ed al laboratorio. I nuovi strumenti aprono molti orizzonti. E noi ci siamo. Dal 2004, anno di fondazione dell’Istituto di Arti Terapie e Scienze Creative, siamo passati dalle lezioni in aule d’emergenza (si badi: d’emergenza, non di fortuna), messe a disposizione gratuitamente da strutture sociali della provincia di Lecce, ad una sede operativa con annesso laboratorio, prima, fino ad una sede autonoma separata dagli uffici, esclusivamente dedicata alle attività didattiche in una Scuola per la Formazione Professionale realizzata ad hoc, dopo. Internet è cresciuto con noi, di pari passo. Da un sito statico regalatoci nel 2005, siamo passati ad un sito dinamico che è capofila del network più cliccato dai motori di ricerca sulle Arti Terapie in Italia.

Proviamo a dare un po’ di numeri per far comprendere il tasso di crescita…

Intanto, non dimentichiamo che siamo un’Associazione e che tutto è stato realizzato sul più assoluto autofinanziamento. Le quote sociali da una parte, il sostegno personale dei fondatori dall’altro. Dico questo solo perché gli elevati risultati hanno un sapore diverso se, a fronte degli stessi, vengono impiegate risorse derivanti da finanziamenti pari a zero. Dunque, vediamo: i numeri… 60 soci volontari, di cui 10 stabilmente impegnati in ufficio per garantire la continuità del progetto, una Rivista spedita a 30.000 utenti iscritti, account facebook (nonostante l’immotivata e irragionevole despotica chiusura del nostro account Arti Terapie con 5.000 contatti) che toccano oltre 20.000 amici, fan ed iscritti a gruppi, un network composto da 12 siti con visite medie da 9 ai 12.000 visitatori al mese, 3 social network, una Web Tv registrata, 2 Wiki, uno tematico sulle Arti Terapie e Neuroscienze ed un Osservatorio sul Terzo Settore, una stream tv per la messa in onda attraverso il sito degli eventi in diretta su internet, 3 tv con palinsesti a ciclo continuo programmati h24, una piattaforma per la Formazione a Distanza….

…che, peraltro, è la novità tra le novità, giusto?

Sì, benché ogni giorno ci siano grandi novità. E’ impossibile fermarsi quando si sceglie di utilizzare la teconologia. Certo, Discentes, la piattaforma e-learning, è un gran passo in avanti nella combinazione tra internet e le Arti Terapie. Siamo i primi ad averne testato l’utilizzabilità.

Avete già delle date per il lancio?

Nella prima metà di giugno sarà aperta ai nostri allievi e partiranno i corsi di formazione con i nostri informatici per i docenti che dovranno farne uso. Ora stiamo caricando tutto il materiale didattico che abbiamo creato in questi anni.

Si può avere un’anticipazione?

Non ancora. Posso dirle che sarà una rivoluzione e che il nostro sistema consentirà l’apertura di diverse scuole in molte Regioni, anche presso associazioni che svolgono attività di Arti Terapie senza possedere un format per la gestione di un vero e proprio Corso di Formazione. In sintesi, esporteremo un modello didattico di collaudata efficacia abbinato alle nuove tecnologie e le associazioni che vi aderiranno diventeranno, se lo vorranno, scuole. Ciò consentirà di abbattere i costi dei corsi (che, essendo privati, sono sempre a pagamento) e faciliterà l’accesso degli stessi alla formazione in Arti Terapie. Le ricadute saranno: maggiore diffusione della cultura e della ricerca (con tutto l’indotto di master universitari, corsi accreditati, progetti regionali ecc.), sollecitazione della domanda, nuove domande di ammissioni ai corsi ecc., a ciclo continuo.

Ci sono già richieste?

Per ora la notizia completa non è stata ancora ufficialmente diffusa. Questa intervista è certamente un primo passo. Comunque, la risposta alla sua domanda è “sì, ci sono già delle trattative in fase d’avvio”. Bisognerà avere completato il giro dei test per avere ben chiare le potenzialità della piattaforma e, quindi, dei termini di ogni nuova collaborazione.

Ma lei ritiene che i tempi siamo maturi per tutto questo?

Il punto di vista delle nostre ricerche parte dall’assunto di base secondo cui, essendo, di fatto, entrato internet nella vita di tutti noi da 4 o 5 anni, il boom deve ancora avvenire. I quarantenni di oggi, me compreso, sono stati trascinati per capelli nel mondo del web come filosofia di vita. Molti ne sono rimasti fuori. Ma tra dieci anni, con l’arrivo della nuova classe dirigente, dei trentenni di oggi che sono nati con internet, la diffusione sarà capillare. E, con essa, tutte le opportunità correlate. Possiamo affermare di essere dei pionieri in questo senso.

Quindi, anche la Rivista rientra nel piano di diffusione di questo modo di fare cultura e di creare nuove opportunità per il territorio.

Certamente. Oggi, sulla nostra Rivista, scrivono circa 70 firme tra le più autorevoli del panorama nazionale delle arti terapie e delle neuroscienze. Intendiamo valorizzare al massimo queste collaborazioni nei vari progetti regionali che andremo ad attivare, poiché le professionalità selezionate contribuiscono notevolmente a mantenere gli standard di qualità e la mission di diffusione di cultura di cui si diceva prima.

Una di queste occasioni è la Rassegna Culturale Scientifica Neuroscienze Cafè.

Certo. Siamo alla quarta edizione annuale, la seconda consecutiva diretta dalla dr.ssa Simona Negro, docente di psicologia del nostro Istituto, e la prima accreditata al Ministero della Salute per il rilascio dei crediti ECM, per l’educazione continua in medicina, per fisioterapisti, psicologi e tecnici della riabilitazione psichiatrica. Ma la rassegna è indicata per tutti, poiché lo stesso nome rimanda all’uso di un linguaggio semplice e accessibile ai più.

Vedo, tra gli appuntamenti, un incontro sulla Sclerosi Multipla. Si può usare un linguaggio quotidiano anche per parlare di temi così impegnativi?

Tutto può essere reso accessibile. E poi, basta provare, no?

E, per concludere, parliamo di disabilità. L’Istituto di Arti Terapie e Scienze Creative di Carmiano ha realizzato molti progetti finalizzati all’integrazione delle disabilità. Altri sono in corso, in cantiere e, ormai tra poche ore, on line.

Sì, è vero. A partire da una serie di interventi svolti all’interno di associazioni e scuole pubbliche e finalizzati alla riabilitazione delle capacità relazionali ed alla socializzazione. A dicembre, peraltro, il nostro ottavo Congresso Annuale di Lecce sarà dedicato a questo tema: Le Arti Terapie per l’integrazione delle disabilità. Verosimilmente, sarà il Conservatorio ad ospitarlo, benché sia nostra intenzione collaudare la diretta internet, irradiata attraverso il nostro sito web in Streaming dalla sede operativa  di Circolo Virtuoso. Vedremo nei prossimi mesi. Prima, il 2 Ottobre, precisamente, saremo impegnati con il convegno su Musicoterapia a Terza Età ad Ancona, nell’ambito dell’Expo Terza Età. Per restare nel discorso sulle disabilità, dico solo che a breve, entro il 1° Giugno, sarà visibile Disabiliamo (all’indirizzo www.disabiliamo.it), il nostro nuovo portale per lo studio a distanza, l’informazione ed il tempo libero dei ragazzi con disabilità e delle loro famiglie. Lo abbiamo lanciato con un piccolo progetto finanziato dalla Regione Puglia ma abbiamo già proposto l’implementazione per allargare gli strumenti offerti, come software mirati per lo studio della musica scaricabili dal sito, programmi per non vedenti ecc.. Di tutto, ovviamente, daremo tempestivamente notizia attraverso i nostri canali ufficiali di comunicazione.

 

Carla: Corpo malato e sessualità        

di Fabiola Fortuna (ROMA), Psicoterapeuta

L’essere umano, come anche Lacan ci dice, non può possedere la lingua che secondo l’ortografia lacaniana si chiama lalingua, inconscia e inscritta nel corpo che è invece anche lingua dell’Altro, nel senso che dall’Altro proviene, lingua che se “viene creduta” fa sperare che davvero esista l’identità, cioè quell’insieme di ascolto e di saperi coincidenti con l’io ai quali ci si illude di potersi appoggiare per esistere e che invece possono produrre follia e morte se non si accetta di farsi carico della scoperta di un doloroso scarto tra quello che abbiamo creduto di essere e quello che di noi rappresenta il “sapere che non sappiamo di sapere”. Lacan ci dice che proprio strutturalmente l’uomo non ci sa fare col sapere e quindi ci porta a considerare l’importanza dell’ignoranza di cui ci dice esisterne una dotta, su cui si attesta, ovviamente, la posizione dell’analista e una crassa, che non causa però il desiderio di sapere e va sul versante della ricerca di dimensioni illusive di un tutto pieno: Tutto questo rappresenta l’inizio dell’incastro nel godimento e nella ripetizione che forse, per certi versi, è di certo rassicurante ma che però diventa foriero di malattia nella misura in cui non si vuole o non si può accettare di pagare il prezzo che ogni cosa della vita comporta.Il caso di cui parlerò, il caso di Carla può essere visto sotto varie angolature.

Oggi cercherò di focalizzarmi più che altro sugli aspetti inerenti il nesso che può esserci tra un corpo malato e la sessualità. Mi riferirò al corpo, ovviamente, non nel senso di organismo ma in quello del parlessere, cioè di quel corpo che è organizzato fondamentalmente dall’Altro e dalle sue parole, quelle parole ascoltate che, quando le cose vanno abbastanza bene, ci permettono, in presenza di una metafora paterna, di arrivare ad un godimento del corpo stesso fruibile e articolato al desiderio.La parola sesso viene dal latino e vuol dire secare, tagliare e ne è il participio passato; la mia paziente è un esempio assai emblematico di quel che capita quando non si è mai veramente “tagliati” dal significante e si resta assolutamente uniti alla madre, madre che, in quanto tale, come Lacan afferma, non ha di fatto un sesso. Cominciamo ora però a parlare di Carla.

Il primo colloquio

Un giorno di parecchi anni fa arriva la telefonata di una giovane che dice di chiamarsi Carla che mi chiede un appuntamento perché consigliata in tal senso dal suo medico di famiglia; concordo con lei di vederci la settimana successiva. Nell’ora e nel giorno previsti il campanello suona, vado ad aprire la porta e rimango sconcertata nel trovarmi di fronte una giovane donna in compagnia di una signora. Le due donne entrano e come in genere faccio in questi casi chiedo chi sia la persona che mi ha telefonato per l’appuntamento; prontamente la signora risponde: «Questa è Carla, ed è con lei dottoressa che ha parlato al telefono, io sono sua madre e sono venuta per dire quello che sta accadendo a mia figlia.» Rivolgendomi a quest’ultima chiedo gentilmente, ma in modo fermo, se desidera entrare per il colloquio da sola o con la madre e Carla risponde in modo titubante, anche perché di certo non si aspetta la mia domanda, che va bene che la madre assista. Appena le donne in questione si accomodano la madre comincia a parlare guardando un po’ me e un po’ Carla, afferma che vuole solo dirmi alcune cose a proposito di sua figlia per spiegarmi la situazione, ma che assolutamente non é sua intenzione interferire o essere invadente: «Il fatto è, dottoressa, che sono molto preoccupata, perché è da poco che abbiamo scoperto che Carla ci ha mentito per troppi anni, anni in cui usciva la mattina e stava fuori tutto il giorno per frequentare l’università, anni in cui ci parlava degli esami che sosteneva e dei voti che prendeva, alcuni buoni altri meno, mai una bocciatura secondo lei! E poi la tesi con cento, ed ecco, lo vede questo documento che attesta che è laureata? È falso, si è trattato sempre di una menzogna, ha fatto solo quattro esami e niente più, lo abbiamo scoperto perché ci siamo accorti che il certificato di laurea non era originale, capisce bene che è arrivato il momento di fare qualche cosa!» Carla, mentre la madre parla, sta seduta con uno sguardo vuoto che sembra non vedere nulla, mi rivolgo a lei in un modo che vuole essere interrogativo ma per risposta ottengo solo silenzio come se non ci fosse nulla da dire e allora, prima che la madre riprenda a parlare le dico:  «L’ho ascoltata attentamente» e poi rivolgendomi di nuovo alla figlia : «Crede di volere un nuovo appuntamento per la prossima settimana ?» La ragazza afferma di si per cui, quindi dico : «Bene allora ci vediamo martedì prossimo alla stessa ora», poi rivolta alla madre: «Se vorrà sapere altre cose, potrà provare a chiederle a sua figlia, che se vorrà le darà delle risposte, io non posso dirle altro»; accompagno quindi le due donne alla porta sentendomi addosso lo sguardo inferocito della madre.

Questo è il primo incontro con Carla, chiusa e raggomitolata su se stessa, che capisco benissimo, qualora tornasse, mi darebbe molto filo da torcere, ma è sulla quantità del filo e sull’intensità del torcere che probabilmente non ho le idee troppo chiare, tuttavia questo mio sapere poco articolato in fondo rappresenta una difesa necessaria in quanto mi permette di provare a farmi carico di persone a cui, contrariamente, potrei non dare la mia disponibilità per un trattamento.

La storia di Carla

Carla ha 29 anni è una brunetta esile che sembra vivere in un suo mondo caratterizzato da un tempo e uno spazio soggettivi diversi da quelli della realtà comunemente accettata, cosa che emerge chiaramente sin dai primi colloqui, in cui, tra lunghi silenzi ogni tanto dice qualche parola che appunto conferma questa impressione iniziale. La paziente afferma che quello che la madre mi ha riferito nel primo colloquio è vero e cioè che da parecchio tempo non fa assolutamente nulla, precedentemente, invece, usciva davvero la mattina per andare all’università, dove passava tutta la giornata stando seduta nei giardini o a vagare fra qualche aula, per poi tornare a casa la sera.  Dice di aver superato veramente i primi quattro esami ad economia e commercio ma di non essere riuscita a superare il quinto, cosa che l’ha convinta definitivamente di non essere all’altezza di seguitare gli studi, perché, secondo lei, non ce l’avrebbe mai fatta ma l’idea però di dover dire di questo fallimento in famiglia non la sopportava e quindi ha escogitato il sistema di “far finta” di andare all’università e di laurearsi. Sostiene che in fondo era andato “tutto bene” fino a quando ha mostrato il certificato di laurea che aveva fatto al computer: “È a quel punto, dottoressa, che è saltato tutto fuori!!” Poi la mamma si è pure confidata col suo medico che le ha consigliato di venire a parlare con lei.» A poco a poco comincio a scoprire  nuove cose, sempre più inquietanti della “non vita” di Carla, che racconta, per quel po’ che può ricordare, della sua infanzia apparentemente nemmeno tanto triste, se non fosse per il fatto che da nulla si può capire che sia stata un’infanzia,  sembra un essere immerso in un tempo particolarissimo, o forse sarebbe meglio dire, immerso in un “non tempo” in cui tutto è cristallizzato in cui non si avvicendano né le stagioni né gli anni. Dalle sue parole non si evince se sia mai stata in grado di provare un sentimento e qui volutamente non dico un’ “emozione” perché questo termine rimanda a dimensioni che mi sembra, oggi come oggi, siano molto inflazionate, assai poco comprese e sicuramente troppo spesso non inquadrate correttamente, ed è bene ricordare che c’è una sostanziale differenza tra emozione ed “affect”, l’affetto cioè di cui parla Freud e che Lacan poi ci ha spiegato essere un “effetto”: qualcosa che rimanda quindi al rapporto del “ soggetto” col significante. Solo una volta Carla sembra più coinvolta ed ha una voce un po’ più vibrante, e ciò capita quando ricorda di come abbia vomitato tutte le mattine prima di andare a scuola sin dalle elementari, forse, dice lei, per la paura che aveva della suora prima e dei professori poi. La paziente si descrive come molto solitaria e dice di non aver mai provato  nessuna forma di contentezza nemmeno nelle rare volte in cui ricorda di aver frequentato fuori dalla scuola qualche amica, afferma solo che stava meglio quando rimaneva in compagnia di suo nonno materno che da sempre vive in casa con lei e i suoi genitori.   Del padre Carla, per molto tempo non dice nulla, fino a che le faccio una domanda diretta, scopro allora che il padre c’è, almeno dal punto di vista della realtà ma che lo teme da sempre, anche perché le è stato descritto da sua madre come uno che si sarebbe arrabbiato tantissimo se tornando a casa avesse scoperto che le figlie non si erano comportate bene durante la sua assenza.

Ha poi due sorelle più grandi rispettivamente di tre e cinque anni, che però appena laureate, sono andate via di casa e con le quali non ha quindi rapporti significativi. Dalle parole di Carla l’adolescenza appare se possibile, ancora peggiore, e sembra un perfetto continuum dell’infanzia, l’unica diversità è rappresentata dal fatto che la paziente è andata alle medie e poi all’istituto tecnico, scuola ovviamente, si fa per dire, “consigliatale” dalla madre dove però incontra delle difficoltà forse anche perché troppo chiusa e inibita, impara tutto a memoria e non capisce nulla di quello che studia. Riferisce di essere andata ogni tanto a qualche festicciola di compagne di classe, ma di aver fatto “Tappezzeria” a causa, dice lei,  delle sue difficoltà ad inserirsi in ogni gruppo. Inoltre, non può non colpire come non parli assolutamente mai dei ragazzi che sembrano rappresentare per lei, così come è per il padre, un altro mondo, un mondo che Carla fa di tutto per non sapere che esiste e nei confronti del quale non sembra dimostrare la men che minima curiosità. Una volta, a tal proposito le chiedo se ha mai avuto un fidanzato e lei guardandomi stupita, risponde evasivamente di no, afferma che lei non ha proprio mai pensato di avere un ragazzo, anche se sa che le sue amiche ce l’hanno. Sono sempre più sconcertata da questa strana ragazza, che apparentemente sembra avere uno stile cognitivo adeguato ma poi penso che io seguito a considerarla una ragazza mentre in realtà dal punto di vista dell’età cronologica è una giovane donna. Man mano che i colloqui si susseguono avvengono dei cambiamenti nella vita della paziente che, anche grazie all’aiuto di un amico di famiglia, ottiene un lavoro in banca, come impiegata, praticamente lo stesso tipo di lavoro della madre; l’unica annotazione a tal proposito è che dice di avere un po’ paura all’idea di un mondo sconosciuto come quello del lavoro. Un’altra particolarità che non può non colpirmi è che sostiene di non aver mai sognato in vita sua e sino ad ora effettivamente non è mai comparso un sogno.

Per Carla il corpo e la sessualità sembrano non esistere

Un giorno casualmente, fra i molti silenzi tipici delle sue sedute, viene fuori il discorso della salute, forse perché in quei giorni aveva di nuovo l’influenza e allora faccio una scoperta che, se possibile, aumenta ulteriormente la mia inquietudine; infatti mi dice che all’età di quindici anni, a causa di ecografie fatte per via di dolori addominali le è stata diagnosticata un’anomalia, forse genetica, per cui sembra che abbia un solo rene. Chiedo alla paziente cosa abbia fatto dopo questa scoperta e lei risponde: «Nulla». Praticamente né lei né sua madre si sono mai più poste la questione di voler accedere al “sapere” di cosa quell’ecografia avesse davvero evidenziato e quindi, anche rispetto ad una cosa così importante, sembra che la scelta fatta sia, come al solito, quella di negare qualsivoglia eventuale conflitto. Dopo alcuni colloqui in cui cerco di affrontare la questione del come mai nemmeno la salute del suo corpo le interessi un po’ finalmente giunge alla conclusione di prendere un appuntamento con un nefrologo che le prescrive tutta una serie di esami alla fine dei quali si scopre che in realtà il rene che pensava di non avere, esiste, ma è piccolissimo e non  sviluppato. Colgo quindi l’occasione per domandarle se è solita sottoporsi ad altre visite di controllo e lei risponde un po’ evasivamente di sì.

Certamente ormai mi rendo conto che i livelli di rimozione e di diniego di questa paziente sono fortissimi; seguita a venire da me ma non so bene se ciò per lei rappresenti almeno un po’ un desiderio o se invece nella sua mente seguiti soltanto ad obbedire alla madre di cui ogni tanto mi parla, ma è incredibile come non appena si lasci uscire una velatissima critica o sentimento un po’ rabbioso nei suoi confronti cerchi subito di metter in atto una sorta di contro-difesa per dimostrare e dimostrarmi che la mamma è davvero molto buona. A tal proposito in più di un’occasione chiedo a Carla come mai, nemmeno all’interno dello spazio terapeutico lei si possa permettere di dire quello che pensa e che prova senza subito dover coprire i propri sentimenti, specie se non in linea con ciò che evidentemente reputa il suo abituale stile di pensiero. Ascoltando Carla non si può non pensare al bellissimo e terribile libro di Fritz Zorn  Il Cavaliere la Morte e il Diavolo in cui si parla delle “lacrime non piante”. Tutti noi sappiamo che chi sta davvero molto male, non quindi  come i “sani depressi reattivi”, ma come ad esempio i melanconici o le persone affette da gravi malattie organiche, spesso non riesca a piangere, ne’ a disperarsi; solamente, nel migliore dei casi ha un atteggiamento che definirei “psichicamente catatonico” che pare serva a far finta di esistere. Dal mio ascolto di tanti pazienti affetti da gravi malattie organiche sembrerebbe che probabilmente la grave malattia organica a volte definita come “incurabile” potrebbe arrivare come sostituzione della posizione soggettiva, quando cioè anche la finzione diventa troppo faticosa e insostenibile, quando cioè l’unica soluzione rimasta sembra appunto la morte, morte intesa, come speranza di giungere in quel punto in cui la coscienza, che è in fondo il sinonimo del soffrire, può cessare definitivamente. Nella questione di Carla sicuramente ha un grosso peso anche  la questione inerente le “bugie” che sembrano per altro connesse a delle dimensioni di “vergogna”. E’ assai difficile stabilire cosa per lei abbia rappresentato la pubertà e se sia mai arrivata ad una dimensione psichica dell’adolescenza.

Un giorno parlando delle mestruazioni mi dice di essersi spaventata molto quando le arrivarono la prima volta in quanto la madre, malgrado avesse  undici anni, non gliene aveva mai parlato prima e afferma di essersi anche molto vergognata di questo evento, come se si trattasse di una cosa brutta che si doveva tenere nascosta. In una seduta ricorda con angoscia quando sempre intorno agli undici anni, il padre entrando in bagno dopo di lei disse a voce alta di chi fosse “quel coso sporco di sangue” lasciato sopra al bidet. Questo è uno dei pochi ricordi di Carla, che per il resto sembra appunto aver rimosso quasi totalmente la propria infanzia. Un giorno poi scopro che seguita a mentire e lo fa anche con me tant’è che pur avendomi detto che i colleghi ora la trattavano con molto più rispetto di prima non le assegnavano più i peggiori turni di lavoro: scopro casualmente che invece seguita a lavorare molto più di quello che dovrebbe essere il suo orario . Tutto questo viene fuori per via di una telefonata che le faccio per spostare una seduta a cui risponde la madre che mi dice che la figlia sta al lavoro. Quando la settimana successiva, finalmente la rivedo mi dice: «Dottoressa, mi dispiace, ho mentito anche a lei, ma avevo paura che si dispiacesse se avesse saputo la verità e cioè che al lavoro di fatto nulla cambia e io non riesco mai a far valere i miei diritti.» Le rispondo che certamente lavoreremo su quanto mi sta comunicando e anche sul perché abbia avuto bisogno di mentire pure a me che sua madre non sono, ma aggiungo anche che è arrivato il momento, visto che è già un po’ che ci vediamo, di decidere come proseguire il lavoro e cioè se intraprendere un percorso di analisi intensificando quindi le sedute o invece iniziare un gruppo di Psicodramma Analitico, Carla risponde che ci penserà.

Il corpo di Carla esprime ancora più chiaramente qualcosa  

Quattro giorni dopo mi arriva una telefonata da parte della madre di Carla che mi dice, molto angosciata, di chiamarmi da parte di sua figlia che è stata ricoverata d’urgenza la notte precedente in preda a forti dolori e che vuole farmi sapere però che appena le sarà possibile mi telefonerà. Dopo altri quattro giorni ricevo una telefonata da un cellulare ed è Carla che mi mette al corrente di quello che le è successo; praticamente ha subito un intervento alle ovaie che le sono state asportate per via di una grossa ciste che le aveva causato un blocco urinario, motivo del ricovero d’urgenza. Durante questo periodo sento ogni tanto telefonicamente Carla che ritorna per la seduta dopo quasi un mese . La prima volta che la rivedo ha come al solito quel sorriso che pare prestampato, sembra che in fondo non le sia capitato nulla di grave; mi parla dell’intervento minimizzandolo e allora le domando quando era stata l’ultima volta che si era fatta visitare dal ginecologo e la paziente mi risponde, ahimé candidamente, che lei dal ginecologo non ci è mai stata. Resto davvero senza parole e dentro di me crescono sentimenti contrastanti per Carla, che capisco, mi ha evidentemente mentito anche quando in precedenza aveva affermato di fare regolarmente le visite di controllo. Mi dico però che in fondo è già qualcosa che Carla non sia ancora fuggita dal lavoro che faticosamente tento di fare con lei e che comunque l’analisi non va sul versante del fare, né tanto meno su quello della ricerca del bene del paziente. L’analista secondo Lacan dovrebbe essere un “meno” , il rappresentante di una mancanza che permette al paziente la possibilità dell’insorgenza dello “oggetto a” causa del desiderio diventando quindi l’oggetto stesso del fantasma del paziente: ma nella mia esperienza con le persone che hanno gravi patologie organiche, con quelli che definisco “Pazienti Speciali” (denominati così dal professor Claudio Modigliani), non si sa mai se questo è possibile, perché questi individui sembrano spesso refrattari ad un vero trattamento. In realtà mi sembra che molto spesso i pazienti non vogliano davvero cambiare, al di là di quello che dicono e i “Pazienti Speciali”, se possibile, sembrano voler cambiare ancora di meno!!! Comunque riprende il lavoro e tento di affrontare nuovamente il particolare rapporto, o meglio sarebbe dire il “non rapporto” che ha con il proprio corpo, la sessualità  e la malattia. Un giorno mi dice che non aveva avuto voglia di confidarmi di non essere  mai andata dal ginecologo perché per lei questo non rappresentava un problema. Poi esclama la frase, che almeno nel mio ascolto terapeutico, unica cosa di cui io possa parlare, i pazienti che sviluppano un cancro ripetono sempre e cioè  : «Ma perché mi sarei dovuta ammalare, sono stata sempre bene, perché proprio a me?». Carla nel momento in cui viene da me il cancro non ce l’ha anche se già ha al suo attivo un rene atrofizzato e la perdita di ambedue le ovaie. Ma seguitandola ad ascoltare e riferendomi a tutte le cose che i pazienti con gravi patologie organiche da trent’anni mi riferiscono, comincio a temere che anche lei possa correre un forte rischio di sviluppare un cancro.

Malgrado l’intervento subito, anche questa volta, la paziente non sembra turbata più di tanto, e solo una volta accenna al fatto che non potrà più avere figli, aggiungendo però che comunque lei ai figli non aveva mai pensato. Provo ad approfondire l’argomento, ma Carla sa benissimo come fare a rendersi trasparente e invisibile, quando vuole: è proprio come una biscia, sfugge non appena intravede il pericolo e io so bene che per lei il vero pericolo è il sapere.  Siamo arrivati ormai alla pausa estiva e quindi dico a Carla che, stante il fatto che le circostanze lo hanno impedito precedentemente, durante l’estate potrà riflettere e decidere se e come continuare il suo lavoro con me e cioè, qualora scelga di andare avanti, o intensificare le sedute individuali o entrare in un gruppo di Psicodramma Analitico.

Come inquadrare la questione di Carla.

Per Lacan la madre svolgerebbe soprattutto quella funzione che permette al bambino di aver accesso al campo dell’immagine e quindi delle identificazioni, il padre invece dovrebbe poter rivestire quel ruolo attraverso cui è possibile arrivare, dopo l’assunzione della Legge, alla dimensione della separazione e quindi del desiderio, se ciò si verifica  il soggetto accederebbe ad un “godimento fallico”, differenziato dal puro “godimento interamente dell'Altro”, che è ciò che invece si verifica nella psicosi. Per Lacan la psicosi è associata alla “forclusione”, cioè a quell’impossibilità di entrare nella simbolizzazione, quell’impossibilità di distinguere il significante dal significato, quindi il rigetto di un significante fondamentale dall’universo simbolico del soggetto. Ma la psicosi, come sostiene da sempre Claudio Modigliani  “è pur sempre un salvataggio operato dalle difese psichiche per salvaguardare comunque la vita. Quindi nelle persone soggette a sviluppare malattie organiche dovrebbe esserci qualcosa che produce malattia ancor prima e comunque al di là della forclusione stessa, qualcosa che interviene anche rispetto alla mancanza della funzione paterna. Credo che la mia esperienza coi malati di cancro, specie di quelli in cui la malattia insorge in un’età giovanile, può far pensare a come di “Madre si muoia” e con ciò ovviamente non voglio intendere che le madri siano cattive o vogliano fare deliberatamente del male ai propri figli, ma credo che un certo tipo di “Altro Materno” cannibalico e perverso (intendendo con questo, ben inteso, un Altro Materno frutto del modo in cui il soggetto ascolta e che quindi non necessariamente si identifica con un altro inteso come persona della realtà), accompagnato come in spesso capita in questi casi da una mancanza di padre, o meglio dalla mancanza di un qualcuno in grado di svolgere una qualche forma di funzione paterna, sia un mix micidiale in grado di contribuire alla sviluppo di una  psicosi e forse anche un terreno in cui si può incrementare  una sorta di impossibilità cronica di dar luogo a quel minimo di soggettivazione indispensabile per il prosieguo della vita psichica e chissà, forse anche fisica, degli individui. Del resto anche Freud aveva intuito come esistesse una doppia modalità di formazione dei sintomi organici alcuni dei quali non evidenziavano chiaramente il famoso “salto tra lo psichico e il somatico”: la prima, quella in cui il corpo sarebbe una dimensione fondamentalmente “soggettivamente rappresentata” e quindi in qualche modo sessuata, in cui si possono creare dei fenomeni isterici che danno luogo ad una disfunzione organica che ha a che vedere con un valore simbolico collegato alla conversione, la seconda che riguarda invece un’ottica per cui inquadrare il corpo in un modo più oggettivo e che rimanda al concetto di “Nevrosi Attuale” in cui non si identifica un primum psicologico riconosciuto come causale e che quindi, sempre secondo Freud, non sarebbe soggetto alla possibilità di  un approccio psicoanalitico.Nel “Problema economico del masochismo” Freud collega il sadismo all’istinto distruttivo che assolverebbe al compito di dirottare la pulsione distruttiva verso l’esterno, in questo caso  la libido svolgerebbe appunto questo ruolo di “diffusore” della pulsione di morte verso oggetti esterni,  la questione diventerebbe pericolosa per il soggetto quando la pulsione di morte prenderebbe invece per oggetto il soggetto stesso; a questo punto saremmo quindi di fronte alla questione del masochismo in cui la vera meta diventa l’autodistruzione. Nel mio ascolto analitico e terapeutico le persone che ho incontrato che avevano sviluppato una grave malattia organica mi hanno sempre riferito questioni da cui era possibile individuare un profondo masochismo che si costituisce forse a partire dall’incontro con il sadismo di una dimensione materna che utilizza la forza e la violenza contro un’altra persona che viene assunta come oggetto, anche se Freud ci ha detto che poi il godimento dato dal dolore inflitto ad un altro sarebbe in realtà all’origine una meta masochista che si trasforma poi in meta pulsionale solo in un individuo già sadico.

Carla decide di intensificare le sedute

E’ ormai settembre e per me, come credo per tutti quelli che svolgono la mia professione, inizia un nuovo anno di lavoro. Rivedo quindi Carla che mi parla di come sono andate le sue vacanze; mi dice di aver trascorso dieci giorni in Svezia con due sue amiche e di essere stata bene; in teoria potrei anche sentirmi un po’ soddisfatta del lavoro preliminare svolto, ma il mio  ascolto è sempre accompagnato da una sensazione di inquietudine perché la mia impressione è che Carla sia sempre granitamene incastrata e lontana dalla propria soggettività: comunque mi comunica che preferisce intensificare le sedute individuali perché non interessata ad un’esperienza in gruppo di Psicodramma che pur le propongo. E’ evidente che per Carla l’idea di un investimento su tanti individui diversi, tanti piccoli altri della realtà sconosciuti  nei riguardi dei quali il processo di identificazione diventa più dialettico e in un certo senso pericoloso, non è proprio accettabile; a mala pena riesce ad investire un po’ di libido sulla mia immagine, forse una sorta di doppio dell’immagine materna all’interno di un setting ormai sperimentato, ma un cambiamento di questo le sembra impossibile per cui decido di non forzare la mano, anche se sono certa che il lavoro in un gruppo di Psicodramma potrebbe essere per lei estremamente importante. Ci vediamo quindi più spesso, ma le sedute mi sembrano sempre più “aride” e se non amassi tanto il mio lavoro e se per me ogni paziente non rappresentasse un po’ una sfida, forse sarei tentata di pensare che questa persona mi annoia. Capisco però che quella noia ha a che vedere anche con un tentativo inconscio di Carla di seguitare a fare il suo gioco che consiste nel far vedere quanto si stia impegnando per cambiare la sua vita mentre invece fa del suo meglio per mantenere lo statu quo affinché tutto resti completamente immutato; un giorno però arriva del tutto inaspettatamente affermando di aver sognato: «Sono in una piccola barca a remi e mi accorgo che il mare attorno a me si sta alzando sempre di più, penso che se seguita così mi troverò tra breve  in mezzo ad una tempesta.» Sia la paziente che io siamo strabiliate da questo evento, anche se non viene fuori nessuna associazione particolare se non che non sa nuotare, perché ha sempre avuto paura dell’acqua, e che il mare non le piace, mi dice anche che non capisce proprio cosa c’entri con lei questo sogno:

«Davvero non andrei mai in mezzo al mare da sola con una barchetta a remi!» Le chiedo allora cosa pensi di questo mare che si agita sempre di più, ma lei, come al solito, si chiude e dopo poco cambia discorso per dirmi qualcosa del lavoro. Passano altri due mesi e la speranza che quell’evento onirico significhi la possibilità per Carla di cominciare a dirsi qualcosa di più vero circa se stessa si va affievolendo perché tutto torna ad avere la classica modalità monocorde, un giorno poi durante una di quelle sedute in cui sembra non aver nulla di particolare da comunicare, se non il rendiconto apparentemente monotono e privo di ogni tonalità affettiva di come procedono le cose al lavoro, le chiedo: «Insomma va  tutto bene! Ma, allora, perché seguita a venire da me, mi pare che nemmeno desideri lamentarsi di qualcosa, e guardi che di questo sono davvero stupita perché in genere la lamentazione piace molto alle persone, a lei sembra non interessare nemmeno quella e allora a che le serve venire qua?» Carla sembra stupita, come se proprio le stessi parlando in una lingua sconosciuta ma dopo un po’ mi dice che lei non sa rispondermi per cui concludo la seduta  affermando che quanto meno ora sa di avere una domanda per la quale non ha una risposta. Nella seduta successiva Carla mi comunica, apparentemente soddisfatta, di aver preso l’appuntamento col ginecologo; sono contenta di questo perché precedentemente era venuto nuovamente fuori il discorso della salute e avevo scoperto che dal giorno dell’intervento alle ovaie Carla non aveva più fatto controlli.

 

Arriva il momento della verità

Ma il mio quesito resta sempre lo stesso, Carla vuole vivere? E, che vita è una vita vissuta così come Carla sceglie, più o meno consciamente, di vivere; sembra quasi che sia la vita a vivere Carla e non il contrario! La settimana seguente quando la paziente arriva e si siede mi sembra abbia un’aria un po’ triste ma comincia a parlare : «Dottoressa, venerdì scorso quando sono uscita da qui sono andata dal ginecologo per la visita di controllo e mi ha confermato che l’utero sta a posto ma ha trovato un nodulo al seno per cui domani andrò a fare la mammografia, inoltre dovrò fare anche un ago aspirato.» Sono senza parole, le mie paure, i miei peggiori presentimenti purtroppo prendono corpo; la cosa che mi colpisce è che però, in linea con quanto già ho ascoltato da altri pazienti che hanno un cancro è che Carla non sembra agitata e non posso non ricordare una delle ricerche di Pancheri e Biondi da cui si evidenzia perfettamente come le donne affette da mastopatia fibrocistica presentino delle elevazioni nei punteggi alle scale dell’ansia nel M.M.P.I. maggiori rispetto a quelle delle donne che hanno un carcinoma mammario. Da questo momento in poi è tutto un susseguirsi di eventi, in una telefonata Carla  qualche giorno dopo mi dice che l’ago aspirato ha confermato che si tratta di cancro e che quindi non appena possibile si ricovererà per l’intervento. Rivedo la paziente dopo circa quindici giorni (in cui però  rimango  comunque  in contato telefonico con lei), è un po’ sciupata ma il tono dell’umore è buono tanto che mi dice subito che i medici le hanno assicurato che l’intervento è andato bene ma che dovrà comunque sottoporsi ad una chemio e poi ad una radioterapia, in quanto la malattia ha colpito i linfonodi. Aggiunge poi che lei vuole fare davvero tutto quello che può per guarire e che quindi seguirà scrupolosamente le indicazioni dei medici; la seguito a vedere, anche se ovviamente con una frequenza più saltuaria tra una chemio e l’altra e se possibile sono sempre più stupefatta di come e quanto si dimostri serena, sembra che stia quasi in una fase euforica, tutta presa com’è dai tanti spostamenti a cui le cure la costringono. Potrei ancora dire molte cose su questa paziente, ma il tempo è tiranno per cui concludo affermando che comunque, non so bene come, ma ancora Carla vive malgrado abbia avuto anche una recidiva . Vero è che seguita caparbiamente a venire in terapia portandomi il suo granitico non volere o non potere ascoltare, tanto che a volte  penso che la cosa che maggiormente abbia il potere di tenerla in vita sia proprio il volermi dimostrare che la sua unica verità è quella che lei seguita a rappresentarmi, cioè la verità che il suo Altro materno da sempre stabilisce per lei essere tale. Lacan ci ha detto come il godimento specifico, nelle persone che sviluppano somatizzazioni, sia fondamentalmente quello autoerotico. Pertanto la salute fisica dovrebbe coincidere con la possibilità di investire libidicamente almeno un po’ all’esterno, spostando l’oggetto di godimento fuori dal proprio corpo: quello che Sami Ali definisce come “ correlazione negativa tra somatizzazione e processi proiettivi”.   Quando si investe massicciamente libido sul proprio schema corporeo il surplus che si viene ad avere concentrandosi ad esempio in una funzione o peggio in un organo può servire a entrare meno in rapporto coi propri investimenti conflittuali, cosa questa che permette il mantenimento dell’illusione di essere pacificati con sé e col mondo.  Forse si può ipotizzare che il più grosso investimento libidico per Carla, almeno fino a qualche tempo fa, sia stato quello operato su due punti specifici, le ovaie e il seno, cioè due importantissimi organi dell’apparato genitale femminile che hanno a che fare con il piacere e con la procreazione, organi che possono rappresentare teste di ponte per il passaggio della libido tra sé e gli altri e qualificare l’identità di genere. La questione nasce dal fatto che un soggetto dovrebbe poter arrivare, almeno un po’, al piacere e al desiderio svincolati dal godimento che in definitiva è libido non articolata al significante senza un taglio. Sinora Carla ha ritenuto evidentemente per lei troppo pericoloso tutto questo, tant’è che ad esempio si è ben guardata dall’entrare in un gruppo di psicodramma. L’idea che mi sono fatta ascoltando Carla è che abbia scelto, almeno sino ad un certo punto, di rifugiarsi apparentemente più comodamente, nella malattia, sperando così di riuscire a mettersi al riparo dal correre il rischio di aprirsi a qualsivoglia dimensione di piacere che sia al di fuori della dimensione narcisistica, ivi compreso quello sessuale. In questo momento comincia ad emergere la questione del come mai lei non si sia mai potuta davvero un po’ occupare di se stessa, di come non si sia mai concessa, ad esempio, di comprarsi un vestito carino né si sia mai potuta aprire ad una storia sentimentale. Carla infatti indossa sempre pantaloni e magliette sformate, seguita di fatto a non gradire per niente le frequentazioni con i parrucchieri e guardandola si ha la sensazione che davvero non abbia un sesso. Penso che tuttavia il lavoro condotto sino ad ora  abbia aiutato Carla almeno nella misura in cui il transfert con l’analista le ha consentito una qualche riorganizzazione dei suoi significanti permettendole così di effettuare qualche piccolo taglio. Forse questa sorta di rassicurazione potrà esserle utile ancora per rischiare altri passi in questa direzione.

 

Strumenti di base per la valutazione del disagio psichico del malato oncologico  

di Paolo Catanzaro (PG), Psichiatra, Arteterapeuta

Accorgersi  della sofferenza psichica di una persona è un’attitudine prima di tutto umana e che dipende in massima parte dal proprio grado di sensibilità e  di forza e coraggio nel confrontarcisi. Diventa tuttavia una questione di tecnica quando ci si trova di fronte a persone che, in qualche modo tentano di mistificare il proprio disagio. Per chi svolge una professione di aiuto, specialmente in ambito oncologico, diventa allora  importante possedere degli strumenti per identificare e qualificare una sofferenza che può interferire nei processi di cura della stessa persona malata.

Proprio perché accorgersi della sofferenza umana è un’attitudine connaturata all’essere umano, gli strumenti per la valutazione del disagio psichico del malato oncologico non possono essere ad esclusivo appannaggio del medico o dello specialista psichiatra o psicologo clinico. Tutti gli operatori oncologici possono e devono acquisire una competenza di base, che consenta loro di rendersi conto se il malato che hanno di fronte, oltre all’evidente problema somatico, ha un disagio psichico significativo che va considerato, al fine di attenuarlo e risolverlo. A volte tale rilevazione viene realizzata istintivamente e intuitivamente dagli operatori, ma impossessarsi di una tecnica serve proprio a non sottovautare un problema che poi potrebbe amplificarsi e ostacolare le cure e forse anche la possibilità di guarire. Alla rilevazione del disagio deve poi far seguito la sua comunicazione all’interno dell’équipe, in modo tale che potranno essere messi in atto tutti quei presidi (approfondimento dell’indagine psicologica, sostegno da parte di volontari, interventi psicoterapici, psicofaracoterapia, ecc.), utili alla risoluzione o quanto meno all’attenuazione del disagio del malato.E’ chiaro che, a secondo del ruolo professionale svolto, ciascun operatore ha degli strumenti via via più sofisticati per accertare e qualificare il disagio psichico del malato. Questo contributo vuole proprio proporre quattro livelli di valutazione del disagio psichico del malato oncologico, il cui grado di approfondimento è crescente nella direzione che va dall’operatore non medico verso il medico ultraspecialista in psicosomatica e in psiconcologia. Anche l’ultraspecialista non potrà, tuttavia, fare a meno degli strumenti di livello inferiore, anche se essi saranno maneggiati con maggiore perizia e competenza.

VALUTAZIONE DI I LIVELLO PER L’OPERATORE ONCOLOGICO (INFERMIERE, MEDICO, TECNICO, VOLONTARIO, FISIOTERAPISTA,  PSICOLOGO, ECC.): LO STRUMENTO PERCETTIVO.

Ogni essere umano per rendersi conto del disagio psichico di un altro essere umano ha innanzitutto a disposizione i suoi sistemi percettivi sensoriali. In effetti il disagio psichico quasi mai è interamente tenuto dentro, quasi sempre esso si manifesta anche all’esterno attraverso il corpo e le sue espressioni. Attraverso lo strumento visivo è possibile rendersi conto di come è vestito il malato che si ha di fronte, di quanto egli tenga alla sua persona, quanto e come siano curati i suoi capelli, le sue unghie, i suoi denti. E’ possibile inoltre rendersi conto se, mentre parla, ha degli arrossamenti della pelle, se è sudato, la distanza che tende a tenere con l’interlocutore, le sue posture. Sono numerose le informazioni che si possono ottenere attraverso l’osservazione visiva (presenza di ansia, disperazione, sconforto, senso di aver gettato la spugna, difficoltà a gestire le emozioni, vergogna, diffidenza, paura, ricerca di un contatto e di una vicinanza, ecc.).Attraverso lo strumento tattile, che si può mettere in atto attraverso una stretta di mano, ci si può rendere conto dell’umidità e temperatura della pelle e soprattutto della qualità della stretta. Ciò consente  di scoprire sia se la persona è emozionata, impaurita, sciolta, che avere un’idea della sua personalità (forte, imponente, debole, sfuggente, calda, rigida, ecc.). Attraverso lo strumento olfattivo ci si può accorgere degli odori gradevoli, sgradevoli e particolari del malato e ciò può dare informazioni sulla cura che il malato ha di sé. E’ possibile rendersi conto se il malato ha ancora voglia di attrarre gli altri, se invece li respinge autoemarginandosi o se al contrario usa i suoi profumi per essere al centro dell’attenzione. Attraverso lo strumento uditivo è possibile analizzare insieme al significato delle sue parole il suo modo di parlare, se usa un sistema monotonale o se la sua voce è tremolante, se c’è una variabilità nel suo modo di parlare, se ha un’inflessione particolare, ecc. Importante è anche considerare l’intensità della sua voce. L’attenzione a questi aspetti del parlare fornisce indicazioni sulle qualità emozionali del malato (paura, giovialità, presenza di alti e bassi, di scoraggiamento, ecc.). Inoltre è possibile rendersi conto se si è di fronte ad una persona riservata, aperta, disinibita e non curante della presenza degli altri. Dalla composizione dei vari dati percettivi l’operatore può formarsi un’immagine interna del malato,  della sua condizione psicologica e della sua personalità (Brondino ‘89), viene a crearsi cioè un ulteriore strumento valutativo, quello delle sensazioni interne.  L’operatore potrà valutare la qualità dell’incontro (piacevole o spiacevole) con il malato e potranno presentarsi spontaneamente immagini e fantasie sulla sua persona e la sua vita, che potranno caratterizzare ancora meglio il malato, le sue difficoltà e, soprattutto i suoi punti di forza e le sue risorse. E’ indubbio che tutti questi dati possono essere preziosi per attivare una relazione basata sull’alleanza terapeutica, atta a contenere le angosce del malato di cancro in tutto il suo iter  diagnostico-terapeutico.

VALUTAZIONE DI II LIVELLO PER IL MEDICO (GENERALISTA, ONCOLOGO, RADIOTERAPISTA, CHIRURGO, ANESTESISTA, PALLIATIVISTA, ECC.): L’NAMNESI E L’ESAME OBBIETTIVO.

Il medico, indipendentemente dalla sua specializzazione, possiede due strumenti, l’anamnesi e l’esame obbiettivo, utili anche ad indagare il disagio psichico di qualsiasi malato e quindi anche del malato oncologico. Purtroppo ancora si vedono nei reparti ospedalieri , anamnesi lasciate in bianco, compilate frettolosamente o meccanicamente, piene di sigle incomprensibili o indicanti più la mancata esplorazione del dato, piuttosto che la negatività di un segno o di un sintomo. Tale comportamento è spesso giustificato dalla mancanza di tempo del medico,  che deve soddisfare  un troppo elevato numero di utenza e che è più interessato dalla ricerca. Oltre a ciò  è possibile che giochi un ruolo determinante anche la scarsa consapevolezza dell’importanza che la compilazione di un’anamnesi completa e l’effettuazione di un esame obbiettivo globale possa avere nella cura e nella guarigione del malato. Infatti le possibilità di guarigione sono legate alle cure che fa il malato. Quest’ultimo effettua le cure che gli ha prescritto il medico. La compliance alle cure è strettamente dipendente dall’alleanza terapeutica tra il medico e il paziente. L’alleanza terapeutica si costituisce attraverso la comunicazione verbale e non verbale. La fase anamnestica stimola la comunicazione e la relazione umana. Il medico, purtroppo, il più delle volte, senza rendersene conto, limita la relazione umana con il malato, sostituendola con la relazione malato-macchina. Il medico è sempre più distaccato, sempre più lontano dal corpo del malato, che viene colto solo tramite figure e rappresentazioni indirette (lastre, immagini ecografiche, ecc.).  Il recupero di questi due strumenti – anamnesi ed esame obbiettivo – può  riavvicinare il medico al paziente, con il risultato di migliorare la qualità del loro incontro e della loro relazione. L’anamnesi familiare, oltre a fornire le utili notizie sulle malattie dei familiari che possono indirizzare le scelte diagnostiche, può offrire anche dati preziosi di natura psicosociale. La possibilità che vi sia stato un familiare che ha avuto una malattia neoplastica (che sia stata superata o che l’abbia portato a morte) può far intuire i vissuti e le idee di malattia che il malato ha o potrà sviluppare. L’eventualità di un familiare morto recentemente o che sia malato può  far  prendere in considerazione l’idea di un lutto complicato, di uno stato di distress o di una situazione familiare che non potrà essere di sostegno per il malato. Anche l’anamnesi personale fisiologica può fornire elementi preziosi per la valutazione del disagio psichico del malato oncologico. Numerosi sono i punti che possono essere visti come delle “porte” per entrare nel mondo interno del malato  e poter così comprendere le sue difficoltà. Se il malato è sposato, separato, single o vedovo/a può far capire molto sulla sua vita, i suoi dolori, i suoi distress e i suoi punti di forza. Se il malato ha figli (in salute, problematici, malati, lontani, sposati, piccoli, ecc.) o ha avuto aborti, anche tali dati possono essere ancora utili a comprendere i suoi disagi di vita. Altri dati importanti per rendersi conto della salute psichica del malato sono naturalmente l’abitudine o il vizio al fumo, all’alcool e alle droghe. Nell’anamnesi patologica remota è possibile conoscere, accanto alle pregresse patologie sul piano organico, la presenza di precedenti problemi psicopatologici (ansia, depressione, insonnia, ecc.) e le eventuali cure (psicologiche e/o psicofarmacologiche) fatte. Chiedere qual’era il problema di vita associato a tali manifestazioni psicopatologiche, potrà chiarire eventuali distress ancora presenti e il grado di resistenza che il malato ha di fronte alle difficoltà e avversità che gli si presentano. Questi dati potranno essere utili anche a programmare una strategia comunicativa in occasione di procedure diagnostiche invasive o in occasione di eventuali fallimenti terapeutici. Nell’anamnesi patologica prossima, oltre alla valutazione della sintomatologia più squisitamente organica,  è possibile esplorare lo stato psicologico attuale del malato oncologico:  la presenza di disturbi psicopatologici (ansia, fobia, insonnia, depressione, ipocondria, ecc.); distinguere se l’eventuale sintomatologia psichica sia secondaria all’impatto della diagnosi o se, invece, era già presente; capire se la sintomatologia psichica è sostenuta da problematiche relazionali, distress o fragilità caratteriali.

Dalla rilevazione di tali dati il medico può ricevere le seguenti indicazioni:

1 - capire come gestire la comunicazione triangolare paziente-medico-famiglia per quanto riguarda la malattia, l’iter diagnostico-terapeutico (se i familiari possono far parte dell’équipe curante o se il malato, al contrario, deve essere difeso da comportamenti iperprotettivi o anaffettivi);

2 -  richiedere una consulenza psicologico-clinica  o psiconcologica per risolvere la problematica psicopatologica o il distress presente.

Anche dall’esame obiettivo generale e speciale  si possono trarre preziose indicazioni, non solo sulla malattia organica e la sua gravità, ma anche per quanto riguarda le caratteristiche di personalità del malato, il  rapporto con il suo corpo, la qualità delle sue interazioni relazionali ed eventuali problematiche di tipo psichico. Le manovre di ispezione, palpazione, ascultazione, percussione e le manovre semeiologiche acquistano per il malato non solo una valenza tecnica, ma sono anche delle modalità di interazione fisica con il medico, che possono ricalcare le modalità con cui il malato e solito contattare gli altri. Alcuni esempi possono essere di chiarimento. Il malato può essere imbarazzato a spogliarsi, a mostrare la sua nudità, i suoi organi genitali; è teso e contratto durante la visita, ha difficoltà a rilassarsi, ostacolando perfino le manovre semeiologiche; può avere alcune parti del corpo più sensibili di altre; ha delle reazioni verbali o fisiche (rossore, sudore, scatti muscolari, ecc.) durante l’esplorazione di alcune sue parti, o, può fare dei commenti durante la visita o verbalizzare dei ricordi. Acquista particolare valore anche il sesso dell’operatore rispetto al malato e il medico dovrà tener conto di ciò. Durante la visita possono emergere inoltre dei dati che non erano stati rivelati durante la parte anamnestica .

VALUTAZIONE DI III LIVELLO PER  LO PSICOLOGO CLINICO E LO PSICHIATRA

Lo psicologo clinico e lo psichiatra, accanto agli strumenti precedentemente descritti, possiedono modalità di indagine, in grado di accertare in modo più sicuro la presenza di sintomi psicopatologici, misurarne l’intensità,  rendersi conto del tipo di personalità del malato oncologico, comprendere i  punti forti e deboli del suo modo di relazionarsi e rilevare anche la consapevolezza di malattia. La valutazione è realizzata in continuità con le precedenti valutazioni e ha le seguenti funzioni:

A -  confermare e precisare le ipotesi psicodiagnostiche precedentemente rilevate in modo del tutto generale. A questo riguardo la terminologia psicologica e psicopatologica degli  operatori oncologici è solitamente, per carenza di formazione specifica,  piuttosto povera. Frasi del tipo: “mi sembra un po’ depressa” o “è ansioso” o ancora “lì c’è qualche problema in famiglia” o “è fissato di stare male, ma non ha niente” sono modi per comunicare sintomi e difficoltà molto diverse (attacchi di panico, dismorfofobie, deliri ipocondriaci,  insonnia, ipomania, rituali ossessivi, deliri mistici, ecc.). A tal riguardo è possibile utilizzare anche tests psicodiagnostica di tipo obbiettivo e test sulla qualità della vita.

B –  Valutare la coscienza di malattia. A tal proposito è utile porre queste 4 domande:

1 – Chi è il medico oncologo o radioterapista che la segue?

2 – Qual è il motivo per cui la segue?

3 – quando è iniziata la malattia?

4 – quali terapia ha fatto e sta facendo?

C – Comprendere la personalità e  il carattere del malato e il suo stile relazionale. Ciò, quando comunicato a medici e infermieri, può facilitare la relazione terapeutica. L’intervista strutturale di Kernberg (‘84) è un ottimo ausilio per realizzare una comprensione piuttosto completa e profonda del malato organico, del suo modo di essere e delle sue difficoltà intrapsichiche e relazionali. (Catanzaro ‘98) Durante l’intervista può essere realizzato anche un test psicodiagnostico di tipo proiettivo (tipo test della figura umana), che consente di valutare il malato, aggirando la modalità verbale di presentarsi, con cui è più facile controllare e mistificare le sue difficoltà, rispetto a modalità non verbali, come è il disegno.

D – Formulare ipotesi psicosomatiche sulla malattia. Già in una valutazione di III livello, infatti si possono notare delle connessioni temporali tra life events e insorgenza di malattia. Oltre all’intervista strutturale di Kerneberg (’84) anche l’uso di una diagnosi multiassiale secondo il DSM IV (‘94) può essere utile a questo scopo. Il DSM IV consente di rilevare gli eventuali sintomi psicopatologici (asse I), la presenza di una personalità patologica (asse II), correlare i primi due assi con la presenza di una malattia organica in atto (asse III), collegare i primi 3 assi con eventi stressanti (asse IV) e valutare il funzionamento psicosociale del malato (asse V).  Si viene a realizzare una sorta di sinossi in cui eventi stressanti si correlano a malattie organiche e/o a sintomi o disturbi psicopatologici, che condizionano la stessa funzionalità sociale.

E – Indicare il trattamento che si addice meglio al malato, in base ai sintomi che presenta, alla sua personalità, al tipo di malattia neoplastica da cui è affetto e in base alle sue motivazioni. E’ possibile, cioè effettuare una scelta tra varie possibilità che vanno dalle più superficiali,  come può essere una terapia psicofarmacologica a quelle di intermedia profondità, come possono essere gli interventi di counseling, psicoeducazionali o di sostegno (esercizi di rilassamento, ipnosi) a quelle più profonde, come possono essere le psicoterapie analiticamente orientate individuale o di gruppo o familiare o di coppia, a tempo determinato o a lungo termine.

VALUTAZIONE DI IV LIVELLO PER  LO PSICOANALISTA, LO PSICOTERAPEUTA, LO PSICONCOLOGO E LO PSICOSOMATISTA

Una valutazione di IV livello possiede già degli spiccati fattori terapeutici. I limiti tra diagnosi e terapia diventano cioè molto più sfumati che per gli altri livelli di valutazione. In medicina vi è, non sempre a ragione, una netta distinzione tra diagnosi e terapia. Anzi l’atto terapeutico segue la procedura diagnostica essendo dipendente da essa. Comunque nella  realtà clinica quotidiana assistiamo a procedure diagnostiche che,  “inspiegabilmente”, hanno attività terapeutica e non solo sul paino psichico dei vissuti, ma anche sul quello biologico-materiale. Un’esemplificazione clinica può illustrare meglio questo concetto. T. è un’operaia di 54 a., affetta da un cancro al seno e ricoverata per una dispnea che si è improvvisamente instaurata (poi si scoprirà che era dovuta ad una reazione allergica ad un chemioterapico).  Effettua una radiografia del torace, subito dopo la quale torna in camera dove trova alcuni parenti venuti a trovarla. Questi domandano come sta e cosa le hanno fatto per questo respiro che gli manca. T. risponde che ora sta un po’ meglio, e in effetti respira meglio, perché si sono subito dati da fare e le hanno già fatto una lastra. L’azione terapeutica di procedure diagnostiche è spiegabile tramite il cosiddetto effetto placebo, che come è noto, interviene quasi sempre nei trattamenti, affiancando l’azione terapeutica specifica. In passato alcune terapie, non solo farmacologiche, ma anche chirurgiche, che poi si sono dimostrate statisticamente inefficaci, davano, a volte dei risultati, sulla base di questo importante e, spesso sottovalutato o dimenticato, effetto placebo.  (Pancheri e Bressa ’84) In ambito psicologico-clinico però l’effetto terapeutico dell’indagine diagnostica non è solo da imputare all’effetto placebo, ma sostanzialmente al fatto che una parte importante della cura psicoterapeutica corrisponde all’atto conoscitivo, inteso come coscienza e contatto affettivo nei confronti dei conflitti intrapsichici e relazionali che la persona ha. In psicoanalisi specialmente rendere conscio l’inconscio è il principale atto di cura. (Freud 1906) E’ chiaro che altrettanta importanza assume anche la fase di elaborazione, che però è sempre subordinata alla fase di conoscenza e consapevolezza del conflitto. In alcuni casi, anzi, l’elaborazione è un’operazione  che inizia automaticamente nell’atto di conoscere. L’obiettivo di una valutazione di IV livello è comprendere il perché profondo della malattia, cioè le sue motivazioni inconsce (Chiozza ‘88). Non stiamo evidentemente parlando dei fattori ambientali o genetici, che spesso vengono imputati come causa di certi tipi di cancro. Questi aspetti (ambiente e genetica) da un punto di vista psicologico diventano il relazionale e l’intrapsichico o l’incontro tra la socialità e la personalità. Per esempio, la responsabilità del fumo passivo nell’insorgenza del cancro del polmone, a livello psicologico, diventa la difficoltà a difendersi e/o a smaltire l’aggressività altrui, segno, del resto, anche di una difficoltà caratteriale a reagire.   L’operatore dovrà, in sostanza, cercare di rispondere perché a quel punto della vita quella persona ha sviluppato proprio quel tipo di cancro, e proprio in  quella sede. L’intervista-osservazione di Scoppola (’90) e lo studio patobiografico di Chiozza (‘88) sono due metodologie di indagine, nate proprio per mettere al servizio della medicina generale e delle persone affette da malattie organiche gli strumenti terapeutici della psicologia e della psicoanalisi. Pur partendo da posizioni epistemologiche diverse, in entrambe le procedure c’è un’attenzione profonda alla malattia e ai sintomi somatici del malato a cui si cerca di dare un senso attraverso un’indagine approfondita della storia della sua vita e la lettura del suo linguaggio non verbale corporeo e psicosomatico (‘92). Entrambe le indagini vengono realizzate nell’ambito di un’équipe di lavoro. Nell’intervista-osservazione di Scoppola è presente un osservatore silenzioso che prende nota dei contenuti (verbali e non verbali) che emergono nell’incontro intervistatore-paziente. In un secondo momento intervistatore ed osservatore si incontrano per mettere insieme le loro due posizioni e organizzare un commentario da restituire al malato. (‘90) Nello studio patobiografico l’anamnesta fa supervisionare il materiale verbale e non verbale emerso nonché la sua elaborazione di detto materiale da uno psicoanalista. In un secondo momento un’équipe, composta da alcuni psicoanalisti (tra cui il supervisore), l’anamnesta e lo specialista sul piano organico che segue il malato, si riunisce per realizzare una rielaborazione finale non solo del materiale verbale e non verbale emerso, ma anche di quanto  l’anamnesta restituirà al malato in un incontro successivo, chiamato di risignificazione. (‘88)   Nello studio patobiografico si dà il compito al malato di portare alcune fotografie significative della sua vita, il riassunto scritto di un sogno, di un film, di un romanzo e si chiede anche di realizzare un racconto di fantasia. (‘88) Nelle esperienze ispirate alla patobiografia realizzate presso la Divisione di Oncologia  Medica di Perugia,   abbiamo deciso di richiedere o di far realizzare al momento, come fosse un test,  un disegno libero, il disegno di una figura umana di entrambi i sessi e un brano musicale o una canzone che per il malato possa rappresentare la colonna sonora della sua vita.

Nello studio patobiografico il testo redatto per iscritto dall’anamnesta (che prende la forma di una relazione romanzata, più che di un referto medico), è realizzato sulla base dei seguenti punti che l’anamnesta, in collaborazione con l’équipe, ha cercato di estrapolare dal materiale portato dal malato:

1 – motivo manifesto della consultazione;

2 – motivo latente della consultazione;

3 – fattore efficace e specifico scatenante la consultazione;

4 -  fattore efficace e specifico scatenante la malattia;

5 – fantasia inconscia specifica di malattia;

6 – fantasia magica di guarigione;

7 – fantasia adeguata di guarigione e quota di speranza. (‘88)

Di solito dopo la realizzazione sia dell’intervista –osservazione di Scoppola, che dello studio patobiografico viene consigliato al malato di proseguire il lavoro conoscitivo-elaborativo tramite un trattamento psicoterapeutico (individuale o di gruppo). E’ chiaro che è indispensabile che chi realizza un simile intervento diagnostico-terapeutico abbia una formazione psicosomatica psicoanalitica.

CONCLUSIONI

La malattia, in qualunque forma si presenti – fisica, psichiatrica, sociale – è il segno di un disagio, che ha necessità di essere decifrato e compreso da vari punti di vista. (Capra ’82, ’88) La possibilità, per i malati oncologici, che vi siano équipe multidisciplinari, in cui sia inserita anche la figura dello psiconcologo, è l’unica garanzia che ci si occupi di qualcuno che  si possa chiamare  uomo e non di qualcosa che assomiglia sempre più ad una macchina. L’organismo umano, pur nella forma somatica in cui siamo in grado di percepirlo, non può essere scambiato per materia inerte. La mano del medico, toccando un corpo, smuove stati d’animo e pensieri che, essendo un tutt’uno con il corpo, non possono essere dimenticati, ma devono essere considerati con la stessa attenzione data al primo. 


 

La TGD (TERAPIAGRAFICADIGITALE) nel trattamento della depressione   

di Alfredo Pacilio (NA), Artista, Arteterapista

Le immagini ambigue hanno probabilmente sin dai tempi preistorici esercitato un effetto stimolante sulla fantasia e slatentizante  sulle fobie, e possono avere una potente influenza persino sul comportamento di  alcuni animali, io stesso sono stato testimone  dello sgomento di un cane che  nel buio della notte confuse un sacco con chissà quale insidioso essere.

 In arte l’importanza delle immagini ambigue fu già riconosciuta da Leonardo da Vinci, che, nel Trattato  della pittura   suggerisce ai pittori di osservare la cenere o le macchie di umidità sui muri per  trovare  “mirabili invenzioni”, e che nelle  sue opere sembra  aver inserito numerose  forme di duplice interpretazione (come afferma Massimo la Rocca nel  testo  Le mirabilissime invenzioni).

 L’importanza fondamentale  dell’ambiguità in ogni opera d’arte fu evidenziata  ed ampiamente teorizzata da Umberto Eco nel suo saggio del 1962: Opera aperta, e poi confermata in anni recenti dagli studi neuroscientifici del ricercatore Semir Zeki (Semir Zeki Immagini della mente 2007). Anche in ambito clinico il ricorso ad immagini ambigue si è rivelato un prezioso strumento, su cui sono  basati test  di tipo proiettivo come quello di Rorschach ed il TAT. Il test di Rorchach  si incentra su dieci tavole, in ognuna è rappresentata una macchia di inchiostro affianco alla sua immagine speculare, derivando da ciò delle forme irregolari ma simmetriche. Le immagini usate per questo test sono le stesse dal 1921, per cui esiste una vastissima documentazione di riferimento per valutare le interpretazioni dei soggetti, il tempo impiegato per dare una risposta, e il comportamento non verbale che deriva dalla presentazione di ogni immagine. Il TAT(thematic apperception test) invece fu ideato da Murray nel 1935 e nel 1943 assunse la sua forma attuale, utilizza trentuno immagini tra fotografie e dipinti di contenuto ambiguo, di cui undici sono usate per tutti i soggetti, tra queste una consiste in un riquadro completamente bianco, mentre le altre venti sono diverse a seconda del sesso e dell’età del soggetto, al quale si chiede di costruire una storia intorno a ciò che vede, che contenga un passato un presente  una conclusione, dei  pensieri e dei sentimenti. Anche in questo test al clinico è richiesta la conoscenza delle risposte più frequenti ad ogni immagine, affinché sia possibile valutare la direzione e l’entità delle differenze che caratterizzano l’interpretazione del soggetto. Alcune tecniche della TGD devono molto a questi test,  pur differenziandosi da essi in più di un aspetto per  adattarsi alle finalità dell’Arteterapia. Nella TGD le immagini presentate sono infatti spesso ambigue, ma qui oltre che assolvere la funzione di strumento utile all’operatore per avvicinarsi alla comprensione della personalità dell’ utente, svolgono varie funzioni terapeutiche, tra cui la principale è quella di stimolare lo sviluppo delle capacità elaborative e combinatorie  indispensabili  al consolidamento di un approccio intelligente ai problemi esistenziali, che possono così essere affrontati senza ricorre a meccanismi di difesa patologici. La TGD è una tecnica arte terapeutica ideata dall’autore di questo testo e  che utilizza  la grafica digitale come strumento di comunicazione tra paziente e arteterapista.I vantaggi  specifici di questa tecnica  sono così riassumibili :

-Una  produzione artistica in cui possono coesistere l’estrema complessità e il realismo fotografico, con un assoluta libertà compositiva, da cui derivano immagini estremamente surreali o assolutamente banali, il cui contenuto è sempre totalmente determinato dalle decisioni che in pochi istanti oggettivizano le idee che, il paziente, l’arteterapeuta o entrambi prendono.

-La possibilità di un assoluto controllo da parte del paziente sulle immagini che produce e una totale presa in carico dell’arteterapeuta degli aspetti tecnici, che la   sua preparazione grafica gli permette di risolvere velocemente.

-L’inesauribile e vastissima quantità di materiale grafico contenibile in un pc portatile,ossia nell’unico strumento necessario per la TGD.

-La possibilità di essere estremamente creativi estesa  anche a soggetti  con forti andicap fisici.

-La possibilità di visualizzare in ogni istante qualunque fase della produzione terapeutica.

-Favorire il generarsi di un setetting virtuale che si mantiene costante anche quando le circostanze ambientali variano.

 Sebbene sia vero che  nell’Arteterapia l’espressività non è regolata da principi tecnici, e una produzione virtuosa  che abbia come artefice l’operatore, non solo sia spesso inutile, ma il più delle volte da luogo a gravi insicurezze e senso di inferiorità nell’utente, è anche vero che saper rispondere ad una rappresentazione  in cui si evidenziano delle elevate  capacità figurative, con dei disegni di pari caratteristiche,  può facilitare l’istaurarsi di un dialogo con taluni soggetti. Per quanto riguarda la  TGD, nonostante rimanga invariata l’innecessarietà di  capacità e conoscenze tecniche da parte dell’utente, queste divengono di principale importanza per l’operatore, che deve avere un assoluta padronanza del programma per il foto ritocco di cui si serve, padronanza che dovrà comprendere anche aspetti non fondamentali nella pratica comune della grafica digitale, mi riferisco qui in modo particolare alla capacità di modificare le immagini, osservarne un numero elevatissimo, e mettere insieme vari elementi, in tempi  assolutamente brevi. Tutto ciò per rispondere alle richieste ed espressioni dell’utente ( tanto a quelle consce che a quelle inconsce,   consistenti in linguaggio verbale o   non verbale) e istaurare  il dialogo più fluido tra quelli possibili. L’operatore  che utilizza la  TGD deve  frequentemente lui stesso divenire uno strumento al servizio dell’paziente, il quale dovrà essere informato, fin dove la sua condizione lo consente, delle  potenzialità   espressive di cui dispone, per cui l’operatore ogni volta che sarà necessario   le chiarirà attraverso esempi pratici. 

LE TECNICHE PRINCIPALI DELLA TGD

1) Ritocco fotografico

Quando utilizza questo  mezzo, l’arteterapepista  modifica le immagini di partenza eliminandone le parti che giudica possano danneggiare o opacizzare ciò che intende trasmettere. Oppure aggiunge elementi capaci di sottolineare le sue intenzioni. In altri casi, ancora, il ritocco delle fotografie permette di modificare aspetti che altrimenti potrebbero  condurre il paziente ad una erronea decodifica soggettiva della realtà.

 2) Selezione delle sequenze

I’arteterapista, dopo aver creato delle immagini - oppure dopo averle semplicemente scelte -    decide l’ordine in cui le presenterà al paziente, tenendo conto del potere comunicativo che queste scelte possiedono. Di fatto, nella selezione delle sequenze, il contenuto di un’immagine  può essere smentito, relativizzato, contestualizzato o confermato da quelle che gli succedono, così come dall’osservazione globale della presentazione.  La selezione delle immagini può anche essere operata dal paziente, in  tal caso, sarà importante permettergli di visualizzare un numero elevato di immagini dal contenuto molto vario, sia per iconografia che per valore emotivo. Tali immagini,  inoltre, dovranno essere visionate le une affianco alle altre in una dimensione sufficientemente grande da permetterne la lettura. Poi al soggetto viene chiesto di osservare e commentare per qualche minuto ogni immagine.

3) Risposta ai commenti  sulle immagini con altre immagini, magari modificate prima di  essere presentate, o  con  delle modificazioni riguardanti  quella  appena commentata.

4) Dialogo tra arteterapista e  utente che avviene attraverso  il loro alternarsi nella scelta delle immagini  da vedere a schermo pieno.

5) Allargamento contestualizzante del campo visivo

Consiste nella gestione degli stessi meccanismi che entrano in gioco nella selezione delle sequenze (contestualizzazione, conferma, negazione) ma attraverso l’utilizzo dello strumento zoom: partendo da un area prescelta dell’immagine,  ingrandita  fino ad  occupare tutto lo schermo, gradualmente se ne rende visibile una sezione via via  maggiore. È importante sottolineare che in molti disturbi mentali i processi sopra menzionati sono  poco o per nulla utilizzati, per cui l’obiettivo principale di questo esercizio consiste nel loro trasferimento dal setting alla vita quotidiana del soggetto.

6) Modifica o creazione di foto-collage a più livelli

Sfrutta la possibilità che offrono i programmi di ritocco fotografico di creare immagini in cui  i distinti elementi sono collocabili  su livelli  diversi e sovrapponibili;  ciò che  fa parte di un livello (immaginabile come un foglio di plastica trasparente,  su cui far aderire uno o più elementi compositivi,  tra  i quali   appaiono quelli dei livelli sottostanti) è modificabile senza dover alterare ciò che appartiene agli altri livelli.

Mediante questo  strumento, il terapeuta, ricorrendo ad una sua personale raccolta di elementi ritagliati digitalmente, che sarà quanto più vasta e varia possibile, ed ad una altrettanto numerosa collezione di sfondi, può creare velocemente dei foto-collage pensati specificamente per comunicare ed interagire con  un determinato paziente, il quale a sua volta potrà decidere di eliminare   o modificare  gli elementi dell’immagine, così come di aggiungerne di nuovi. Altresì il paziente potrà  costruire il foto-collage di  partenza  selezionandone gli elementi.  In tutti i casi, se la  sua condizione lo permette, e se lo desidera, il paziente commenterà e svilupperà verbalmente in modo creativo sia  le sue composizioni e selezioni che quelle del terapeuta.

Parte dalla costruzione di uno o più personaggi ideati dal  paziente, personaggi di cui egli può decidere ogni caratteristica, visionando cataloghi virtuali, attraverso  cui selezionare ogni loro singolo aspetto ed accessorio.   La seconda fase di questo esercizio è quella in cui il soggetto crea una storia che vede come protagonista o protagonisti il suo o i suoi personaggi. Poi  sceglie per ogni immagine la scenografia fotografica, e la distribuzione dei testi, il cui contenuto potrà modificare partendo dall’ascolto della registrazione  del suo racconto, chel’arteterapista gli proporrà in questa fase. L’operatore  ricorrendo alla pittura digitale al foto ritocco o al foto-collage  adatterà estemporaneamente ai passaggi della storia il contenuto di ogni scena, sottoponendo ogni sua azione alla approvazione del paziente che assisterà al suo lavoro. In altre versioni di questo esercizio, la funzione del arteterapista può non limitarsi all’interpretazione ed esecuzione grafica che materializza le idee del paziente, e  contribuire in misure diverse alla storia,  creando ad esempio alcuni personaggi,   decidendo le ambientazioni   oppure suggerendo alcuni sviluppi narrativi.

 

                              TRATTAMENTO   DELLA DEPRESIONE CON LA TGD

 L’informazione su tutto ciò che potremmo essere e su tutto quello che potremmo avere diviene ogni giorno più efficiente, di pari passo, raggiungere le condizioni di vita che queste informazioni ci presentano come ideali, è  sempre più difficile, mentre sempre più facile è perdere ciò che si è ottenuto. Queste sono probabilmente le cause principali della costante crescita del numero di persone che si ammalano di disturbo depressivo, ossia di una delle patologie mentali già oggi tra le più diffuse al mondo.   Secondo  il DSM-IV.TR  il disturbo depressivo maggiore è caratterizzato da uno o più episodi  depressivi maggiori, i quali descrive come una perdita di interesse o piacere per quasi tutte le attività, o  umore depresso (triste, agitato, irritabile, disperato) per almeno due settimane. Inoltre  per giustificare una diagnosi di depressione devono essere presenti perlomeno altri quattro sintomi di un elenco che comprende alterazioni dell’appetito, o del peso, dell’sonno e dell’attività psicomotoria, ridotta energia, sentimenti di svalutazione o di colpa, difficoltà a pensare, concentrarsi o prendere decisioni, oppure ricorrenti pensieri di morte o ideazione suicidaria, pianificazione o tentativi di suicidio. L’episodio depressivo deve essere accompagnato  da difficoltà o impedimento nello svolgimento delle normali attività sociali, quali ad esempio il lavoro o lo studio. Quando dei sintomi presenti negli episodi depressivi maggiori si presentano insieme a sintomi maniacali presenti ogni giorno per almeno una settimana, la diagnosi è quella di episodio misto e non di depressione maggiore. Così  come non si considera che i sintomi che appaiono nei due mesi successivi alla perdita di una persona cara, e non persistono oltre questo periodo, appartengano ad un episodio di depressione maggiore. I sintomi depressi possono presentarsi in forma acuta anche in chi normalmente gode di ottimo umore ed è considerato ottimista, così come possono mantenersi per un  lungo periodo ad un livello distimico. La terapia cognitiva si è dimostrata attraverso numerosi studi e statistiche il tipo di psicoterapia  più efficiente   nel trattamento e cura della depressione. Aron T. Beck, padre della terapia cognitiva, noto che i sui pazienti depressi manifestavano un flusso di pensieri automatico di cui erano inconsapevoli, che denomino pensieri automatici negativi (pan). Rilevo in oltre che essi                    consistevano in brevi frasi,parole o immagini che riguardavano la condizione affettiva di quel momento. Questi pensieri  concernevano il più delle volte a delle perdite, giudicate dal paziente come insuperabili e irrimediabili, a cui  non riesce a rispondere  con un riordinamento del proprio modo di vivere (Aron T. Beck la depressione 1967). La visione pessimistica dei soggetti depressi attraverso cui essi  si considerano inadeguati, incapaci di interagire, e che gli fa giudicare il futuro come portatore di eventi negativi, in  terapia cognitiva prende il nome di triade cognitiva. La TGD nel trattamento della depressione utilizza le sue tecniche seguendo l’orientamento della terapia cognitiva, per cui si pone i seguenti obbiettivi: eliminare o perlomeno ridurre l’intensità  dei sintomi acuti, istaurare un alleanza terapeutica tra arteterapista e paziente, e in fine la riduzione del rischio di ricadute.Per quanto riguarda i sintomi acuti si osserva innanzitutto l’entità delle distorsioni cognitive del paziente e contemporaneamente si tenta di renderlo consapevole della loro esistenza. Ciò avviene presentandogli delle immagini complesse (spesso create per questo specifico esercizio), la cui corretta valutazione richieda  un attenta analisi di molteplici aspetti. Le situazioni presentate, se valutate in modo pessimistico ( a causa di quella deformazione cognitiva che Beck denominò astrazione selettiva, tipica dei soggetti depressi, in cui  essi focalizzano la loro attenzione sui particolari negativi di una realtà, decontestualizzandoli e fondando su questi i loro giudizi) vengono esaminate in ogni loro aspetto attraverso lo strumento zoom  dei programmi per il fotoritocco, questi avvicinamenti vanno alternati ad allontanamenti diretti a segnalare le relazioni presenti, sottolineate da domande e osservazioni che nascono dal dialogo tra paziente e arte terapista

Questa immagine da  un soggetto con umore equilibrato dovrebbe essere interpretata come una scena in cui vengono  segnalati due paracadutisti, mentre ad una persona depressa potrebbero suggerire che l’uomo stia minacciando la donna.

Per il trattamento di quel tipo di distorsioni della realtà che Beck definì ipergeneralizzazioni, in base alle quali i soggetti depressi giungono a conclusioni basandosi su eventi che non riguardano ciò che stanno valutando, l’arteterapista che utilizza la TGD potrebbe partire dalla presentazione di un immagine in cui si osservano i risultati di un’ azione attribuibile ad una persona o a cause diverse. Ad esempio dopo aver presentato al soggetto l’ immagine 2, gli si chiede di immaginare le cause di ciò che osserva. Se risponde con  una spiegazione plausibile ma pessimistica, si introduce un elemento che suggerisca cause meno negative imm3, si tenta in oltre di rafforzare  l’abitudine a considerare  le eventualità di questo tipo  chiedendogli di suggerire varie versioni interpretative dell’immagine di partenza che contemplino di volta in volta la sostituzione dell’elemento aggregato con altri suggerenti anche essi spiegazioni moderate.

 




Se invece la sua ipotesi si basa su premesse ingiustificabili, si cerca di indurre il paziente alla consapevolezza dell’erroneità delle sue attribuzioni chiedendogli di descrivere ogni aspetto  delle conseguenze che deriverebbero dalle cause da lui ipotizzate, per poi creare, a partire dall’immagine originale, un foto collage che contenga questi distinti aspetti, ed evidenziare  la divergenza tra la scena  che ne risulta e quella di partenza affiancandole. L’obiettivo di questo processo è quindi,  condurre  il paziente alla consapevolezza del fatto, che  spesso le prime ipotesi che a lui vengono in mente, sulle origini degli eventi, sono erronee a causa della sua condizione depressa. Per cui deve vagliarne  attentamente altre prima di considerarne una come la più attendibile. Per quanto riguarda la distorsione che Beck denominò personalizzazione, in cui  il soggetto tende a ritenersi responsabile di eventi negativi su cui  non ha alcuna influenza, si può ricorrere alla creazione di un foto-romanzo-collage, che veda come protagonista il paziente e la cui trama  sia dal terapista condotta verso la messa in evidenza dell’incontrollabilità, da parte del soggetto, degli eventi che egli è portato a collegare in modo causale alla sua intenzionalità, e che invece è assurdo collegare a questa.

Anche il pensiero dicotomico, in cui l’ individuo estremizza i suoi giudizi e tende ad esagerare o minimizzare le conseguenze degli eventi, può essere affrontato nell’ ambito della TGD, attraverso la creazione di un foto-romanzo-collage, finalizzato al favorire lo sviluppo nel paziente della capacità di attribuire conseguenze ragionevoli agli eventi. Le distorsioni automatiche della realtà e la triade cognitiva, hanno la loro origine secondo Beck in quelli che egli denomina :schemi depressogeni, ovvero in strutture mentali relativamente costanti, consistenti in esperienze o idee da cui dipende l’organizzazione delle nuove percezioni e il significato  che queste assumono. Quando si consolidano questi schemi depressogeni deformano le interpretazioni degli avvenimenti vissuti, che a loro volta rafforzeranno  tali schemi, dando origine  ad un circolo vizioso. Partendo da questi presupposti teorici, la TGD attraverso le sue tecniche tenta di ridurre i sintomi acuti della depressione e di interrompere il generarsi dei circoli viziosi, incentivando al contempo l’autostima del paziente mediante la messa in evidenza delle sue capacità autocorrettive. Punta in oltre a generare, tramite il lavoro creativo svolto in collaborazione, una solida alleanza terapeutica.

Prevenzione delle ricadute.

Aiutare i pazienti ad aumentare la loro autostima e la   fiducia  in se stessi, deve essere un obbiettivo costante durante il corso del trattamento, un miglioramento in tale senso rende capaci di gestire  molto meglio le possibili ricadute. Per cui i lavori del paziente, attraverso i quali egli è riuscito in modo creativo a risolvere delle questioni che lo opprimevano, sarà utile stamparli e  consegnarglieli raccolti in album alla fine del trattamento, in modo che il ricordo delle battaglie vinte possa rafforzarlo nell’ affrontare quelle future, che saranno vissute come delle sfide attraverso cui dimostrare a se stesso le capacità acquisite. E’ proprio a tale obiettivo che punta la TGD verso la fine del trattamento con la traduzione in ambito visivo di alcune tecniche della terapia cognitiva; ad esempio in una di esse, che in TGD prende il nome di combattimento con l’ombra, si chiede al paziente di scegliere da una cartella (dai contenuti appositamente selezionati per la loro negatività)  le immagini che a lui risultano particolarmente depressogene, di commentarle, magari trovando delle connessioni con alcune sue esperienze negative, e poi di decidere cosa desidera modificare in quelle immagini affinché si   possa  ridurre o eliminare la loro negatività, per poi correggerle  seguendo i suoi suggerimenti. In alternativa alla seconda fase di questo esercizio il paziente può scegliere da una  seconda cartella appositamente  preparata, delle immagini che sono facilmente interpretabili come sviluppi positivi degli eventi raffigurati nella prima cartella, anche queste immagini e il loro nesso con le prime vanno commentati dal paziente e dal arteterapista. Un altro metodo, anche questo di ispirazione cognitivista da utilizzare  nella fase conclusiva del trattamento, è quello  denominato  risposte negative, che consiste nel replicare, alle modificazioni positivizzanti operate dal paziente sulle immagini, o alle immagini positive che sceglie, con immagini o fotocolage che ne osteggino l’ottimismo, per poi, dopo la sua successiva modificazione posivitizzante, sottolineare il miglioramento della sua capacità di rispondere alle idee  negative, e quindi  anche ai sui stessi  pensieri  automatici negativi.  

 


FRAMMENTI: Espedienti musicali fra Arte e Terapia        

di Roberto Bellavigna (PR), Musicista, Musicoterapista

Nel panorama della musicoterapia italiana da circa un decennio opera il Pam, associazione nazionale con sede a Perugia. In questa sigla si racchiude il “Progetto Anziani Musicoterapia”, un progetto in divenire, destinato a tutti coloro che lavorano con le persone anziane, da quelle sane e ancora efficienti a quelle ricoverate in case di riposo, a quelle malate di demenza compresa la Malattia di Alzheimer. La stessa sigla P.A.M. si presta a molteplici letture: Progetto Anziani-Musicoterapia; Progetto Alzheimer-Musicoterapia,  a seconda della situazione, dei contesti o delle persone con cui lavorare. I soci fondatori del PAM sono un piccolo gruppo di persone che provengono da esperienze e da formazioni differenti, lavorano in città ed in situazioni e contesti diversi, hanno la propria specifica modalità di lavorare e la propria metodologia, ma sono tutte accomunate dall’interesse per il rapporto ANZIANO/MUSICA e dal fatto di aver scelto il servizio verso la malattia di Alzheimer. Il P.A.M., quindi, vuole essere un luogo di incontro neutro di ricerca fra operatori di diversa formazione ed operatività che vogliano condividere e confrontare le proprie esperienze, accogliere tutto ciò che possa essere utile al proprio lavoro e al lavoro altrui, sia che provenga da approcci scientifici che da approcci esperienziali. In questo contesto di ricerca e condivisione nel decennale dell’associazione nasce il disco “Frammenti, espedienti musicali fra Arte e Terapia” una incisione che raccoglie tracce musicali emerse in  contesti di lavoro musicoterapico, elaborate e re-incise da  musicisti professionisti, e dai musicoterapeuti stessi. Partendo da idee compiute, frammenti sonori spontanei, da testi veri e propri, da testi poetici, da stereotipie vocali sono stati composti brani musicali che restituendo valorizzato lo spunto iniziale permettono alla persona che li  ha proposti di riconoscervisi. Nel ri-ascolto del brano elaborato l’obiettivo è promuove autostima nell’anziano, compiacimento, nuovo punto di partenza per  ulteriori percorsi terapeutici che convergano  ad obiettivi legati alla socializzazione, alla riabilitazione, al recupero cognitivo. Il materiale musicale proposto da questo disco diventa inoltre facilmente fruibile anche ai non “addetti ai lavori” ovvero anche a chi non è addentro allo specifico della  musicoterapia. Tutto ciò gratifica il paziente che recupera un ruolo attivo e propositivo nel proprio ambiente sociale attraverso un ruolo acquisito e valorizzato dalla prodotto musicale stesso. Potremmo dire che il disco raccoglie   “20 espedienti creativi”,  un approccio che esce dai percorsi abituali delle musicoterapie che generalmente si svolgono e si contestualizzano solo dentro un setting predisposto, con protocolli definiti. L'insieme dei brani  presentati nella loro etereogeneità, valorizza l'estrema diversità delle strategie attuate a partire dalle persone stesse. Un percorso all’interno della musicoterapia che allarga i confini della disciplina stessa proponendo la musica come collante comune fra persone,  strumento valorizzante delle risorse spontanee ancora evidenti di anziani e malati di Alzheimer.

Di seguito alcuni brani contenuti nel disco, situazioni, persone, musiche elaborate per un incontro terapeutico:

LE ALI DI MARIA

Durante gli incontri di musicoterapia, quando con musiche e canzoni conosciute si stabilisce un clima raccolto e di fiducia tra le persone, può succedere che qualcuno racconti la sua storia, sapendo di trovare ascoltatori attenti e partecipi. Il racconto del vissuto di un’anziana donna viene trasformato in canzone.

Francesco Delicati voce e chitarra Roberto Bellavigna fisarmonica

L’ATTESA DI BRUNO

Molti anziani, quando sono ospiti temporanei in un centro diurno Alzheimer, non vedono l’ora di tornarsene nella loro casa, tra gli oggetti e le persone familiari. Nell’attesa dell’ora di uscita, si può metacomunicare cantando sui loro comportamenti e sul loro vissuto.

Francesco Delicati voce e chitarra

VIENI CON ME A FIGLINE

La canzone è stata composta interamente nel testo da Vittorio di anni 94  affetto da Alzeimher. Vittorio durante la sedute è il più propositivo, ricanta tutti i brani musicali proposti, è capace di tirar fuori nuove melodie e canzoni della sua identità sonora. Ricorda a memoria molti stornelli. Spesso suona anche le percussioni, legnetti e maracas. Ha un’intonazione naturale, e cerca con il suo entusiasmo di coinvolgere anche gli altri ospiti. Il brano registrato è ispirato ad un celebre brano fiorentino inventato di “getto” da Vittorio

Marcello Parrilli voce, chitarra e sintetizzatore.

LA CONTA

” La conta” è improvvisazione al pianoforte che nasce dai piccoli passi danzanti di Margherita; ai suoi se ne aggiungono altri sino a formare un cerchio: i passi ritornano, la danza inizia, finisce e ricomincia come una filastrocca, come una conta da sempre conosciuta.

Autore: Lucia Corno pianoforte accompagnata da legnetti, maracas, sonagli.

VALZERMARSCH

Attilio è creativo, ogni oggetto sonoro è per lui spunto, occasione per esprimere la propria musicalità e il grande amore per la musica. Spontanee nascono in lui l’improvvisazione melodica, la partecipazione corale, sino a sciogliersi nell’emozione. Nel brano proposto la linea vocale intonata da Attilio è stata sovrapposta all’improvvisazione al pianoforte.

Lucia Corno pianoforte Manuela Arosio percussioni .

ANTOINE

Antonio è sensibile al suono ma non gli basta ascoltarlo, vuole crearlo, toccarlo, plasmarlo. Dall’assolo al duo concertante con la musicoterapista è il suo percorso sonoro carico di passione e di vitalità. L’improvvisazione proposta riproduce la modalità esecutiva di Antonio integrando la parte introduttiva originale con uno sviluppo parzialmente corretto dal punto di vista armonico ai fini dell’ascolto.

Lucia Corno pianoforte

CONSOL DEL MOLTOMUSOLIN DOLIN

MACCHÉ MACCHÉ

LA MAMMA È BABBAPAPAPAPPA

IBAM EBEN liberamente tratta da vocalizzi della sig.ra Tosca

La signora Tosca, ospite in RSA fiorentina, è in uno stadio avanzato di decadimento cognitivo per malattia di Alzheimer. Non articola frasi e raramente pronuncia parole come le conosciamo noi. Le sue espressioni verbali sono fondate su una scelta non mediata dalla lingua di timbri (vocali e consonanti), ritmi e intonazione melodica. Le seguenti composizioni, eseguite con tre saxofoni, sono create da alcune di queste frasi. Tosca ha accolto con stupore l'ascolto di questi brani.

Musica: Giacomo Downie

Arnolfo Borsacchi sax alto, Andrea Coppini sax tenore e soprano, Giacomo Downie sax Baritono

SASSOLINI TESTO: CD ANZIANI "AIRONE" FIRENZE Q2

Riprendendo un po' lo stile "petroliniano" il gruppo di anziani ha elaborato una semplice storia d'amore in senso bucolico.

Susanna Crociani: voce, sax sopranino, flauto ottavino.

Paolo Pizziolo: voce, contrabb, chit. e campanaccio.

PRIMAVERATESTO: CD ANZIANI "AIRONE" FIRENZE Q2

Canzone creata dagli ospiti in occasione della festa di primavera del 2008. Lo stile musicale è stato concordato durante il brainstorming e unisce uno stile popolare al ritornale dal gusto un po' rinascimentale.

Susanna Crociani: voce, clarinetto, fisarmonica, Paolo Pizziolo: voce, contrabb, chit,

Coro: Ripresa "live" degli anziani del centro.

COM'È BELLO TESTO di Elena. Ospite del Nucleo Alzheimer Istituto opera Pia "Vanni" - Impruneta (FI) MUSICA di Susanna Crociani

Rielaborazione da un frammento melodico di Elena. Si tratta di una filastrocca che l'ospite ripropone personalizzando le parole e che è diventata l'audio sigla di tutto Nucleo. Il frammento Audio è stato registrato col telefonino.

Susanna Crociani: clarinetto, flauto e ocarina Paolo Pizziolo: contrabbasso e Glockenspiel

ALLE UNA TESTO: CD ANZIANI "AIRONE" Comune di FIRENZE Q2

Canzone funzionale scritta per ricordare ad un paziente Alzheimer l'ora di uscita dal centro e il luogo in cui è custudito il suo giubbotto. Con queste due domande il paziente era solito ossessionare operatori e ospiti. La canzone è stata una risorsa per alleggerire in chiave ironica la situazione. Paolo Pizziolo: chitarra voce e campanaccio

QUAND'ERO GIOVINETTA

Testo degli ospiti del C.D. Alzheimr della ASL 10 - Firenze - " Le civette " Creata durante un'attività di improvvisazione su dei loop musicali/verbali. Gli ospiti ricordavano il testo in modo autonomo anche dopo molti mesi che avevamo creato insieme la canzoni. In coda è stato montato un frammento audio "live" dell'attività. I protagonisti della vicenda (la ciclista e Orlandino) inventata e narrata sono co-autori del testo. Musica di Paolo Pizziolo Paolo Pizziolo: Voce, Chitarra, Contrabbasso, Roberto Bellavigna: Fisarmonica, Beatrice Brogelli: Voce e Oboe, Cristina Rizzo e Angela Chiummo: Voce

NAPOLI DELLE MERAVIGLIE

Lorenzo è un simpatico signore amante della canzone Napoletana, sono riuscito ad iscriverlo alla SIAE come autore, proprio perché ha composto il testo di questa canzone. Io non sono Napoletano ed ho dovuto comprare un dizionario Italiano-Napoletano per correggere e scrivere tale testo. Il Sig. Lorenzo oggi è molto orgoglioso di essere diventato autore, si augura che la sua canzone riscuota apprezzamento e ha deciso di comporre e cantare altri testi. Parole di Lorenzo, Musica di Nicola Corti Nicola Corti: Chitarra e voce

L’ARMONICA IN TASCA

Questo brano fa parte di 2 Suite di 8 brani composti con frammenti melodici tratti da improvvisazioni di anziani su una semplice tastiera suonata con un solo dito. Tali suite sono state suonate con il violino ed il violoncello o con il pianoforte elettrico negli ambienti comuni o nelle varie camere della residenza assistita dando vita a un nuovo genere musicale che abbiamo definito “Musica da camere”. Gli anziani ascoltavano in questo modo un concerto in stile classico con musiche da loro stessi ispirate o concepite con loro frammenti musicali tratti da loro improvvisazioni e montati in maniera “Arlecchina” dal musicoterapista. Musica di Nicola Corti, liberamente tratta da un’improvvisazione con armonica a bocca di  M.N. Nadia Palmucci: violino, Pietro Horvat: violoncello

CONTRAPPUNTO

Proposta di ri-lettura al pianoforte di una produzione vocale registrata live in casa di riposo di una signora malata di Alzheimer. Alcuni intervalli e ritmi hanno condotto scelte armoniche ed esecutive….. “obbligate”. (Improvvisazione al piano registrata in studio)

Signora Gina Voce, Roberto Bellavigna Pianoforte

TANGOLITO

Rielaborazione al computer della precedente produzione vocale di una signora malata di Alzheimer (vedi contrappunto) . In fase di editing ho agito sia sul tempo esecutivo che sul taglio e riposizionamento del materiale sonoro creando loop. Ho poi creato e sovrainciso un brano alla fisarmonica che ha preso spunto dalla ritmica e dal carattere della composizione vocale stessa.

Signora Gina Voce,  Roberto Bellavigna Fisarmonica e Basso acustico 

L'uso della musicoterapia con anziani e malati d'Alzheimer come rapporto terapeutico  rassicura, rasserena, risveglia abitudini, attiva l'espressione di emozioni, facilita  l'attenzione, la coordinazione dei movimenti, l'uso della   parola. La musicoterapia amplifica potenzialità che troviamo non solo conservate, ma sviluppate in virtù di quella universale "arte di vivere" che affronta il cammino nonostante la perdita di riferimenti.


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