Anno II - Numero 2

L'equipe terapeutica ed il Burn Out    

di Maria Galantucci

Nelle cosidette helping  professions, cioè in quelle professioni caratterizzate da una forte componente emozionale

come nell'ambito oncologico, psichiatrico o nelle attività di tipo socio-assistenziali ed educative, sovente si assiste alla comparsa del fenomeno del "burn out" .Negli anni settanta, Maslach per primo definì con il termine di "burn out syndrome" (letteralmente "sentirsi bruciati") una condizione di esaurimento psichico ed emotivo che provoca un atteggiamento negativo nei confronti di se stessi e del proprio lavoro ed un deterioramento nella relazione con il paziente. All'origine delle cause che determinano la comparsa della sindrome assume primaria importanza la situazione di stress protratto in ambito lavorativo: l'incapacità a far fronte a livelli elevati di stress e di allontanarne le cause, espone il soggetto ad alterazioni comportamentali e biologiche con conseguente comparsa di sintomi psichici e fisici. Le cause che possono determinare una condizione di disagio in ambito lavorativo, fino alla comparsa del burn out, sono da ricercare in fattori aspecifici e specifici di stress, i primi in relazione con la risposta dell'individuo alle richieste ambientali, i secondi in rapporto con l'adattamento soggettivo, strettamente influenzato dalla percezione che l'individuo ha di se stesso e del proprio ambiente.  Gli elementi aspecifici che sono alla base della comparsa di conflitti, causa del disagio lavorativo sono rappresentati, soprattutto, dalle motivazioni che hanno determinato la scelta professionale, dalle aspettative nei confronti del lavoro, dalla stima dei superiori e dal valore che tutti questi elementi rapresentano per il singolo soggetto. Secondo Freudenberg sono maggiormente predisposti alla sindrome del burn out quanti vedono nel lavoro un surrogato della vita privata e presentano aspirazioni eccessive ed irrealistiche, investendo grandi energie nella propria attività. Particolarmente interessato al fenomeno è un tipo di personalità più vulnerabile in quanto incapace di affrontare con un atteggiamento costruttivo gli eventi stressanti. Vengono identificati specifici patterns comportamentali che mostrano una maggior predisposizione al burn out: reazioni di impulsività, negazione, personalità autoritaria, tendenza ad identificarsi eccessivamente nei pazienti, abnegazione al lavoro, elevata competizione, incapacità di adattamento. Ad aggravare la frustrazione in ambito lavorativo spesso gli aspetti organizzativi assumono un ruolo di primo piano: tra questi soprattutto le carenze dei servizi, la cattiva comunicazione tra il personale, il sovraccarico di lavoro, gli obiettivi mal definiti, l'eccessiva burocratizzazione e soprattutto la mancanza di una vera organizzazione in èquipe, per discutere e valutare il lavoro, rappresentano elementi aggiuntivi che alimentano la sensazione di fallimento. Gli aspetti specifici  di stress sono rappresentati dall'esperienza emozionale in relazione con i fattori esterni (psicosociali) o interni (intrapsichici), e che ha come risultato un'azione su tre livelli differenti: sui vissuti soggettivi, sulle reazioni comportamentali e a livello biologico. Aspetti specifici di stress vengono quindi rappresentati dai meccanismi difensivi che vengono attuati in risposta alla forte componente emozionale. Più frequentemente sono adottati meccanismi di negazione (non c'è nessun problema), proiezione (è colpa di ...), di spostamento (è solo perchè c'è troppo lavoro). Alcune cause principali di stress associate al burn out sono rappresentate dal sovraccarico emotivo e dai suoi effetti sulla vita familiare, dalla povertà di risorse e dall'inadeguatezza organizzativa, dalle difficili relazioni sul piano psicologico con pazienti gravemente sofferenti, da una bassa soddisfazione nelle relazioni con i pazienti, con i familiari e con lo stesso staff. Recentemente Costantini et al.  hanno raggruppato i sintomi fisici del burn out distinguibili da quelli psichici, evidenziando così come i due aspetti sintomatologici sovente si associno nel determinare, come risultato finale, la fuga dalle responsabilità, in alcuni casi esclusivamente psicologica, ma in altri casi anche concreta, cioè con allontanamento fisico dal lavoro. La possibilità di valutare in termini quantitativi il livello di burn out è stato oggetto di svariati studi ed attualmente il test più diffuso è il Maslach burn out Inventory, che permette di indagare le tre dimensioni principali della sindrome: l'esaurimento emotivo, cioè  la sensazione di essere in continua tensione, la sensazione di depersonalizzazione, ovvero il provare disinteresse nei confronti del proprio paziente e del proprio lavoro e la perdita dell'autostima. La  possibilità di intervenire, sia in termini di prevenzione che terapeutici, sulla sindrome del burn out, si individua nella presenza di una supervisione che fornisce un adeguato sostegno nel migliorare la qualità della vita all'interno del gruppo; l'obiettivo diventa quello di creare un feed-back significativo sui ruoli e sulle proprie competenze grazie alla definizione degli obiettivi. A volte si rende necessario organizzare programmi psicoterapeutici individuali per ridurre lo stress, ma un importante metodo per alleviare lo stress lavorativo è quello di organizzare gruppi di supporto per il personale, come ad es. i gruppi Balint, centrati sull'analisi delle dinamiche interpersonali nella relazione medico-paziente, oppure attraverso l'analisi dei vissuti (lettura emotiva) tramite la discussione di casi clinici. Grazie a questo tipo di intervento vi è la possibilità di favorire la collaborazione tra colleghi, aumentare l'autostima e ridurre la tensione che frequentemente si determina sul lavoro. Il disagio indotto in ambito lavorativo risulta così alleviato dalla possibilità di analizzare i casi clinici con i colleghi, condividendo i vissuti individuali con quelli del gruppo. Lavorare in équipe è sicuramente un fattore che permette di attuare una continua verifica del proprio operato, senza nulla togliere all'autonomia del singolo, ma fornendo un sostegno nelle situazioni difficili da gestire.Un esperimento interessante, quando tecnicamente possibile, è quello di attuare una rotazione dei vari ruoli all'interno della stessa équipe, soprattutto avvicendandosi nei compiti maggiormente stressanti, prevenendo così i fenomeni di disagio legati spesso alla ripetitività lavorativa. Non si può certo sottovalutare, inoltre, l'importanza che un elevato grado di soddisfazione sul lavoro riduca fortemente il rischio di burn out, ricercando nelle buone relazioni con i propri assistiti e con i colleghi, nell'adeguata organizzazione dei servizi, nell'affermazione personale e nella continua stimolazione intellettuale i motivi del proprio benessere psico-fisico. In quast'ottica riveste importanza la possibilità di fornire risorse adeguate, favorire occasioni di aggiornamento e programmare training formativi e seminari.

 

Riflessioni sulla Psicoterapia di comunità psichiatrica         

di Clovis R. Anversa

Uno degli aspetti più importanti da evidenziare, riguarda la concettualizzazione della psicoterapia di comunità. Pur elogiando sforzi ed intenzioni sulla direzionalità degli interventi psicoterapici nel creare condizioni pratiche per gli interventi psicoterapeutici nelle comunità psichiatriche, vi sono tasselli mancanti nell' analisi della quotidianità di questi pazienti per la complessità delle situazioni.

Com'è stato evidenziato in lavori precedenti [Barone, Bellia, Bruschetta, 2010]: "La comunità locale, con il suo reticolo di gruppi, culture, nicchie familiari e sociali, con le sue opportunità di sviluppo e le sue sacche di sottosviluppo è lo spazio in cui si costruisce e si trasforma l'identità di ciascuno. Il confronto con la grave psicopatologia impone una prospettiva comunitaria e esige il reclutamento delle risorse comunitarie...". La personale critica mira a una maggiore comprensione, finalizzata alla costruzione di interventi più inclusivi e comprensivi. I problemi iniziano quando i punti di riferimento teorici non sopportano una critica più approfondita. Uno di questi punti si riferisce ai concetti di "transpersonale", e nella poca chiarezza dei termini come "cultura, sociale, soggettivo, intersoggettivo etc.". La mancanza di chiarezza porta ad un riduzionismo sottile o meglio, al contrario, il riduzionismo sottile porta ad una mancanza di chiarezza, che impedisce l' emancipazione ad una critica più oggettiva e costruttiva per l'evolversi del lavoro proposto. Una delle trappole di cui ancora siamo vittime inconsapevoli, è il riduzionismo sottile che invade la nostra anima come un virus difficile da sconfiggere, portando con sè una sviluppata elaborazione intellettuale, contaminata di un forte narcisismo emozionale. Questa caratteristica non la portiamo solo come individui ma anche come gruppo e come cultura. Il riduzionismo è una modalità di tradurre le varie dimensioni e i vari livelli dell'essere e del conoscere in un solo aspetto di queste varie dimensioni o livelli. La scienza relativista riduce gli eventi, le situazioni, i fenomeni in una dimensione oggettiva materiale. Gli aspetti soggettivi ed intersoggettivi sono considerati una specie di fenomeno di secondo ordine, sono "derivazioni", prodotti secondari di neuroni, cellula, cevello etc. Questo è un riduzionismo più grossolano e facile da vedere, ma ci sono quelli più sottili che riducono i fenomeni e le situazioni in un aspetto solo interoggettivo (sociale: economico, istituzionale, produzione) o in uno intersoggettivo culturale (cultura: relazione, visione del mondo, valori condivisi). Questi ultimi sono i più difficili da riconoscere, perchè sembrano, in apparenza, più includenti perchè collettivi.“L'essenza della credenza erronea del "pre" e "trans" è francamente semplice: dal momento che entrambi gli stati perrazionale e transrazionale sono, nelle proprie vie, non razionali, essi appaiono simili o anche identici ad un occhio poco istruito. E da quando pre e trans sono confusi, ne consegue uno dei due errori: nel primo tutti gli stati più alti e transrazionali sono ridotti agli stati più bassi e prerazionali. Esperienza genuina o contemplativa o una visione logica d'insieme, per esempio, sono viste come una regressione o ritorno indietro allo stato infantile del narcisismo, al dualismo oceanico, in dissociazione, e anche autismo primitivo. Questa è, per esempio, precisamente la strada presa da freud ne "Il futuro di un'illusione". In questa considerazione riduzionista, la razionalità è il grande e finale punto omega dello sviluppo individuale e collettivo, essendo che emerge sulla cresta dell'onda dell'evoluzione. Si pensa che non esiste alcun contesto più profondo o più alto. Così la vita non può essere vissuta che razionalmente o nevroticamente (il concetto di nevrosi è basicamente ogni cosa che devia l’emergere della percezione razionale). Da quando si pensa che nessun contesto più alto può essere reale o che effettivamente esiste, allora ogni volta che interviene qualche occasione genuinamente transrazionale o transpersonale, è immediatamente spiegata come regressione a struttura prerazionale o prepersonale. Il superconscio è ridotto al subconscio, il transpersonale è collassato al prepersonale, l’emergere del più alto è reinterpretato come una irruzione dal più basso. Tutto respira un sospiro di sollievo, e lo spazio razionale non è fondamentalmente scosso (della “marea nera” del pantano dell’occultismo, come Freud pittorescamente spiegò a Jung)” [Eaco Cogliani, Ken Wilber-Una visione del pensiero di Ken Wilber, 2005]. Prendiamo ad esempio la definizione dei concetti di "transpersonale" così come definiti in "Psicoterapia di comunità", (Barone-Bellia-Bruschetta): "Il transpersonale è in sintesi un sapere inconscio (invisibile), continuamente creato e ricreato dalla relazione tra il soggetto e il suo ambiente cultura, trasmetto da una generazione all’altra e da un gruppo all’altro in maniera altrettanto inconscia (automatica), nell’ambito di una relazione a sua volta transpersonalmente determinata. L’interrelazione tra soggetto-ambiente-cultura produce una conoscenza più o meno condivisa dell’intera specie, o da una etnia, un popolo, una famiglia o un gruppo di persone, a seconda del livello di relazione osservato. L’esperienza soggettiva può essere vista come l’esito cristallizzato di processi transpersonali, che si svolgono come ‘automatismi esonerati dal pensiero riflessivo’ (Gehlen, 1978)”.

“Dall’altra parte, se uno è in sintonia con stati più alti o mistici, ma anche confondi trans o pretrans, allora eleverà tutti gli stati prerazionali a qualche sorta di gloria transrazionale (il narcisismo primario infantile, es, è visto come un inconscio assopimento della mistica unione). Jung e i suoi seguaci, ben inteso, spesso prendono questa strada e sono forzati a leggere uno stato profondamente transpersonale e spirituale in stati che sono meramente indissociati e indifferenziati e che in realtà stanno respingendo ogni sorta di integrazione con tutto. Nella posizione elevazionista, il transpersonale e la mistica unione transrazionale è vista come l’estremo punto omega, e da quando la razionalità egoica tende invero a negare gli stati più alti, la razionalità egoica è dipinta come il punto basso delle possibilità umane, come senza base, come la causa del peccato, della separazione, dell’alienazione. Per la maggior parte dei recenti moderni, e certamente da Freud a Marx e Ludwig Feuerbach in poi, la posizione riduzionista verso la spiritualità è prevalsa – tutte le esperienze spirituali, non importa quanto altamente sviluppate esse possano esserlo di fatto, furono semplicemente interpretate come regressioni a modi infantili e primitivi del pensiero” (Eaco Cogliani, op. cit.) Cosicchè, in reazione a ciò, ogni cosa razionale è sbagliata e ogni cosa non razionale è spirituale. Riportiamo una parte di articolo [per leggere l’articolo intero vedi libro di Anversa/Borca, Introduzione alla psicoterapia integrale, ed.Albatros, in stampa] di Stanislav Grof, uno dei fondatori e principali teorici della psicologia transpersonale, per sua gentile concessione del 28.03.2008: “Verso la metà del XX sec. la psicologia americana era dominata da due scuole importanti, il comportamentismo e la psicologia freudiana. La crescente insoddisfazione riguardo questi due orientamenti che non chiarivano in modo adeguato la natura della psiche umana, condusse allo sviluppo della psicologia umanistica. Il portavoce principale e maggiormente rappresentativo di questa nuova corrente è stato il noto psicologo americano Abraham Ma slow. Egli offriva una critica incisiva dei limiti del comportamentismo e della psicanalisi, ossia rispettivamente della prima e della seconda forza in psicologia, come era solito definirle, e formulò i principi di un nuovo approccio alla psicologia (A. Maslow). L’obiezione principale di Maslow al comportamentismo riguardava lo studio degli animali, quali ad esempio il ratto e il piccione; egli evidenziò i limiti di quegli studi sottolineando che essi possono solo contribuire a chiarire quegli aspetti del funzionamento umano che noi condividiamo con questi animali, ma non hanno alcuna rilevanza per la comprensione di qualità più elevate squisitamente umane, specificamente della natura umana, quali amore, autocoscienza, l’autodeterminazione, la libertà personale, la moralità, l’arte, la filosofia, la religione e la scienza. Tali studi sono inoltre relativamente inutili rispetto ad altre caratteristiche negative e specificamente umane quali l’avarizia, il desiderio di potere, la crudeltà, e la tendenza all’’aggressione maligna’. Maslow nella sua critica ha inoltre rilevato il disinteresse dei comportamentisti per la coscienza e l’introspezione e il loro concentrarsi esclusivamente sullo studio del comportamento; il loro interesse si focalizzava con enfasi sull’effetto determinante dell’ambiente, sui meccanismi di stimolo/risposta e di ricompensa/punizione; questa visione viene sostituita nella psicologia umanistica con una focalizzazione sulla capacità individuale dell’essere umano di essere interiormente motivato a realizzare se stesso e a sviluppare il proprio potenziale. L’interesse primario della psicologia umanistica, la terza forza di Maslow, si concentrava sui soggetti umani, e questa disciplina teneva in alta considerazione la coscienza e l’introspezione come importanti complementi dell’approccio oggettivo alla ricerca. Nella sua critica alla psicanalisi, Maslow indica come Freud e i suoi seguaci traessero conclusioni circa la psiche umana principalmente dallo studio della psicopatologia: egli non era d’accordo con il loro ‘riduzionismo biologico’ di tutti i processi psicologici agli istinti di base. La psicologia umanistica, d’altra parte, si concentrava su popolazione sana, o persino su individui che mostravano funzionamenti supernormali in varie aree, sulla crescita, sul potenziale umano e sulle funzioni più alte della psiche. Inoltre ha enfatizzato che la psicologia deve mostrarsi sensibile ai bisogni umani pratici e servire interessi e obiettivi importanti della società umana. Nel 1967 un piccolo gruppo di lavoro comprendente A.Maslow, A.Sutich, S.Grof, J.Fadiman, M.Vich, e S.Margulies si incontrò a Menlo Park in California, con l’intento di creare una nuova psicologia che onorasse l’intero spettro dell’esperienza umana inclusi vari stati di coscienza non-ordinari. Durante questa discussione Maslow e Sutich seguirono il suggerimento di Grof e chiamarono la nuova disciplina ‘Psicologia transpersonale’. Questo termine prese il posto dell’appellativo originario ‘transumanistico’ o ‘rivolto oltre la questione umanistica’.

Parecchi anni dopo, nel 1975, Robert Frager fondò l’’Istituto Californiano’ a Palo Alto, che è rimasto la punta di diamante nei settori dell’educazione, della ricerca e della terapia transpersonale per oltre 30 anni”. Con questo commento voglio rinforzare e cogliere con entusiasmo il lavoro di questi professionisti del settore, nella speranza di una visione più includente e più integrale dove non vengono guardati solo gli alberi ma anche la foresta e così viceversa; per il miglioramento delle condizioni e della qualità di vita dei pazienti di comunità psichiatrica ma non solo. Ricordando che per sconfiggere parzialità e riduzionismo c’è bisogno di quadri esplicativi più includenti, che non creino ‘camice di forza’ concettuali ma svelino nuovi spazi di libertà. Come WILBER CI DICE: “QUESTA VISIONE INTEGRALE CERTAMENTE NON È UNA VISIONE FINALE O UNA VISIONE FISSA (IMMOBILE) O LA SOLA VISIONE; MA PROPRIO UNA VISIONE CHE PUNTA A ONORARE E INCLUDERE COSÌ TANTE RICERCHE QUANTO È POSSIBILE DAL PIÙ LARGO NUMERO DI DISCIPLINE, IN UNA MODALITÀ COERENTE (CHE È UNA DEFINIZIONE DI UNA VISIONE INTEGRALE O PIÙ COMPRENSIVA DEL KOSMO)”. Così come diceva Albert Einstein:

“L’essere umano [...] percepisce se stesso, i suoi pensieri e sentimenti come qualcosa di separato dal resto, una specie di illusione ottica della sua coscienza. Questo inganno è per noi una sorta di prigione, che ci limita ai nostri desideri personali e all’affetto per le poche persone che ci sono più vicino. Il nostro compito deve essere di liberarci da questa prigione, ampliando l’ambito della comprensione e della compassione per abbracciare tutte le creature viventi e l’intera natura nella sua bellezza”.

 

IPNOSI ERICKSONIANA: ALLA RI-SCOPERTA DELLE PROPRIE RISORSE

di Alessandro Sevi

Quando si pensa all’ipnosi probabilmente viene alla mente l’immagine dell’ipnotista esperto che fa ciondolare davanti agli occhi del suo paziente un orologio affinché produca una trance soddisfacente e ben visibile. Tutti pensiamo alla trance come ad un fenomeno in cui il soggetto perde completamente l’uso della sua coscienza a tal punto che il terapista può fare di lui quello che vuole.

Tutto questo appartiene a quella che oggi si definisce “Vecchia Ipnosi”, quella tradizionale, che tuttavia affonda le sue radici in un lontano passato fatto di studi, osservazioni e ricerche senza le quali oggi non ci si potrebbe avvalere di tale approccio terapeutico. 

Milton H. Erickson, psichiatra statunitense, viene considerato dalla comunità scientifica il padre di questo orientamento psicoterapeutico che oggi chiamiamo “Nuova Ipnosi” in quanto si differenzia da quello precedente per alcuni aspetti salienti. Erickson è stato un uomo che ha affrontato e superato svariate difficoltà fisiche (affetto da poliomelite all’età di 17 anni ha affrontato lunghi periodi della sua vita infermo su una sedia a rotelle). Questo ha costituito per lui la possibilità di sviluppare un’acuta sensibilità ed un’ottima capacità di osservazione di ciò che accadeva dentro e fuori di lui. Soprattutto ha avuto l’occasione di attingere alle sue risorse per poter superare reali difficoltà. Per lui l’inconscio èun’importante e ricco “serbatoio” di risorse attraverso le quali possiamo gestire i momenti di avversità che la vita ci pone davanti. Questi i principi fondamentali che definiscono l’ipnosi ericksoniana:

• La concezione della trance: la trance è un fenomeno squisitamente relazionale di tipo diadico che insorge tra il paziente e il terapeuta. Entrambi e attivamente concorrono allo sviluppo di tale fenomeno.

• L'importanza del rapport: per “rapport” Erickson intende “Lo stato in cui il soggetto risponde solo all'ipnotista e sembra incapace di udire, vedere, percepire o rispondere ad alcunché, a meno che non ne riceva l'ordine da lui. In pratica la concentrazione e la consapevolezza del soggetto sono dirette unicamente sull'ipnotista e su quanto l'ipnotista desidera inserire nella situazione di trance, con l'effetto di dissociare il soggetto stesso da ogni altra cosa”. È caratterizzato da un atteggiamento di empatia e sensibilità da parte del terapeuta e di responsività da parte del paziente. Per responsività si intende la capacità di rispondere e di seguire l’ipnotista. Il rapport ha carattere diagnostico e terapeutico.

• La concezione naturalistica: per Erickson l’ipnosi è un attitudine che ognuno di noi sperimenta in quelle che egli chiama “trance spontanee quotidiane”. La trance quindi non viene più considerata un fenomeno etero-indotto e artificiale ma un processo di co-costruzione tra il soggetto e il terapeuta.

• L'approccio indiretto: quello di Erickson è un approccio di tipo indiretto per l’uso che fa delle suggestioni ma anche per l’utilizzo che fa di ogni cosa che viene offerta dal paziente, incluse le sue resistenze. Indiretto è anche l’atteggiamento con il quale si avvicina la problema presentato e con cui offre opzioni di soluzioni. L’attenzione del terapista è diretta a non dare delle soluzioni definite e chiuse, alle quali il soggetto può rispondere solo si o no. Cerca invece di dare delle indicazioni aperte e sarà poi il paziente a scegliere la strada a lui più consona.

• Il cambiamento del ruolo dell'ipnotista: è stato superato il concetto dell’ipnotista attivo che può fare quello che vuole col soggetto che, in trance, viene considerato passivo in quanto non più temporaneamente in grado di poter fare affidamento alla sua coscienza. Studi sull’elettroencefalogramma sia del terapeuta che del soggetto hanno dimostrato che entrambi vanno in trance. Addirittura l’ipnoterapeuta va in trance un attimo prima del paziente (Eva Bànyai, 1989). Per Erickson le abilità più importanti in ipnosi sono l’utilizzazione, sfruttare cioè tutto quello che il paziente offre, e il tailoring, la capacità cioè di “cucire su misura” per quel particolare soggetto un intervento che tenga conto della sua realtà psicologica. Alla base di tutto questo ci deve essere un’acuta osservazione che colga ogni minimo elemento evocato dalla trance (le “minimal cues”).

• Il concetto ericksoniano di resistenza: la resistenza per Erickson è un comportamento che “deve essere rispettato piuttosto che svalutato e considerato come un comportamento attivo e deliberato o anche inconscio di opporsi al terapeuta... La resistenza deve essere apertamente accettata, addirittura con riguardo, perché si tratta di una comunicazione di importanza vitale di parte dei loro problemi...” (1964). Opporvisi sarebbe controproducente e ciò che si fa è utilizzarlo affinché diventi una guida nel raggiungimento della trance.

• Le tecniche: si tratta prevalentemente di tecniche indirette che permettono il raggiungimento degli obiettivi terapeutici: la disseminazione, le metafore, ricalco e guida, la semina, storie, aneddoti e fantasie.

• La visione positiva dell'individuo: Erickson ha sviluppato una considerazione rispettosa e positiva nei confronti dei soggetti soprattutto per quel che concerne la loro capacità di attingere alle loro risorse da mettere in gioco per affrontare e superare le difficoltà per le quali chiedono aiuto. Questo gli era permesso da un atteggiamento di osservazione e di ascolto empatici.

L’ipnosi è uno strumento terapeutico indicato per affrontare una vasta gamma di sintomi. Fornisce la possibilità di esperire nuovi apprendimenti in cui poter recuperare le risorse personali. In tutto questo è l’inconscio a “lavorare” e a mettere a frutto la sua enorme e sorprendente creatività.

 

L’amore infelice ovvero la sindrome della “principessa triste”

di Maria Grazia Antinori

 

L’amore in questo consiste

Che due solitudini si proteggono

E si toccano e si accolgono l’un l’altra.

Rainer Maria  Rilke

Nella pratica clinica, si incontrano spesso giovani donne che hanno  difficoltà nelle relazioni d’amore. Sono ragazze che pur avendo occasionali rapporti sessuali, non riescono a concedersi la possibilità di un incontro importante o che allontano nel tempo l’esperienza sessuale, anche dopo i trent’anni. Spesso sono graziose e curate,  lavorano o studiano. Giustificano la mancanza di esperienze amorose raccontando di essere incappate in situazioni deludenti,  storie adolescenziali dove è mancato il tempo di conoscere l’altro. Queste donne  lamentano di non incontrare partner interessanti,  gli uomini sembrano misteriosamente scomparsi.

Sognano una storia romantica,  un incontro folgorante e struggente con un lui seducente ed accogliente, un amore totale, perfetto, gratuito ed immediato. Esattamente quello che immaginano essere  l’esperienza di tutte le altre donne, quelle fortunate che si fidanzano e si sposano. A questo ideale amoroso, si contrappone un atteggiamento di diffidenza e di ritiro dalle relazioni e soprattutto una profonda paura per il proprio desiderio  o attrazione verso un uomo. La sessualità è vissuta come qualcosa che non le riguarda, che le sfiora appena. La diffidenza si esprime anche con l’atteggiamento del corpo, con una rigidità muscolare che sembra mantenere una corazza che nasconde l’emozione. Se un lui sconosciuto  mostra un interesse verso la triste-solitaria, questa immediatamente attiva una barriera emotiva e spesso anche corporea, per arginare la propria eccitazione vissuta come pericolosa. L’emozione è anestetizzata con ogni mezzo, compresa la fuga o l’allontanamento dell’uomo.

Apparentemente opposto, è il comportamento di quelle donne che ricercano attivamente incontri sessuali ma che si ritirano al primo accenno di  coinvolgimento emotivo. Spesso il lui in questione è già impegnato, magari più giovane o straniero o in procinto comunque di allontanarsi. Anche  moltiplicando gli incontri sessuali, questi non lasciano tracce,  la principessa resta sola e incompresa dimenticata dal principe ideale.

Se l’attesa si protrae nel tempo, aumenta l’infelicità ed il sentimento di sconfitta e di amarezza profonda, questo a prescindere dal successo professionale e personale in altri campi. Queste donne sono accumunate dall’attivazione di una severa difesa alla possibilità di un rapporto affettivo ed emotivo  con l’altro sesso. Il paradosso  è che la cosa che desiderano di più è anche quella che  le spaventa. L’assenza del rapporto con l’uomo, è avvertita come la causa ultima della propria insoddisfazione e senso di vuoto, ma la realizzazione di un incontro è evitata con ogni mezzo ed agito.

Uno stereotipo comune tra le donne che non riescono ad incontrare il partner ideale, è la ricerca del “bel tenebroso”, ossia di un uomo sfuggente, concentrato su di se e i propri interessi, propenso  ad una storia sessuale. Il paradosso è  che se “il bel tenebroso” si lascia avvicinare sul piano affettivo, viene immediatamente degradato a  semplice uomo  perdendo gran parte del  fascino ed attrattiva. Un altro comportamento tipico delle principesse-tristi, è quello di svalutare gli uomini che le corteggiano, questi non sembrano mai abbastanza interessanti o attraenti. La svalutazione dell’uomo sembra collegata all’immagine che queste donne hanno di sé stesse, ossia   non reputandosi abbastanza principesse da poter interessare un vero uomo, considerano di conseguenza ogni maschio che le corteggia come poco appetibile. La principessa-triste è prigioniera di una ragnatela fitta, apparentemente senza via di uscita, di cui è lei stessa la principale artefice e vittima. E’ proprio il comportamento di queste donne-tristi, piuttosto che le reali condizioni esterne, ad ostacolarle nella realizzazione del loro più grande desiderio consapevole. Il comportamento appare contraddittorio rispetto ai desideri, è evidente una scissione che le imprigiona nella ripetizione coatta di modalità disfunzionali.

Per gli uomini e le donne, la base su cui si fonde la qualità delle interazioni amorose ed erotiche, è strettamente legata alla prima infanzia in particolare al rapporto con la madre e come questa permette al padre di avvicinarsi al figlio. Questa origine antica, è spesso disconosciuta ed apertamente negata se confrontata con l’esperienza delle persone impegnate in difficili vissuti emotivi.

Freud, dai primi decenni del ‘900, ha aperto la strada alla scoperta dell’inconscio, all’interpretazione dei sogni, al riconoscimento della sessualità e del complesso edipico come  fondanti  dello sviluppo umano. Dopo Freud, moltissimi autori hanno studiato e approfondito questi temi  ma la sua grande e straordinaria eredità, ossia la scoperta del relativismo della ragione a favore della predominanza dell’inconscio,  viene  accolta ancora oggi come qualcosa  che non riguarda direttamente ognuno di noi ma al massimo  qualcun‘altro, sospettato di  diversità. Sembra esserci una sorta di massiccia negazione collettiva delle interpretazioni che riportano alla complessità della psiche. Le principesse-tristi non fanno eccezione a questo clima culturale, non sono libere di vivere la sessualità e l’affettività anche se immaginano che la loro sia una storia unica, legata ad eventi casuali.

La capacità d’amare e di vivere una sessualità appagante, sono funzioni elevate e complesse che richiedono l’accesso ad una relazione intima con un oggetto differenziato, integrato, totale. Bisogna che la persona sia in grado di riconoscere l’esistenza dell’altro separato da sé e che viva, senza troppa colpa edipica, la sessualità e l’appagamento erotico. Queste capacità si fondano  nelle prime fasi evolutive edipiche e preedipiche. Il primo passaggio è il processo di lutto verso le figure genitoriali della prima infanzia, separazione essenziale per lo stesso riconoscimento di un oggetto intero e separato.

Come scrive  Kemberg  in “Relazioni d’amore”, l’amore sessuale maturo è una disposizione emotiva complessa che coinvolge molteplici fattori. L’eccitazione sessuale generica per l’altro sesso, si trasforma  in desiderio erotico diretto ad una persona speciale.L’identificazione con l’altro permette all’uomo e alla donna, di essere empatici  pur riconoscendo la  differenza sessuale e mantenendo  identità distinte.

La formazione di una coppia presuppone che venga raggiunta una  idealizzazione matura dell’altro, ossia che questo venga percepito in maniera sufficientemente reale, condividendone il sistema dei valori. E’ inoltre importante la tenerezza, ossia la capacità di prendersi cura  che deriva dall’integrazione  delle rappresentazioni  del Sé e dell’oggetto, investite dalla libido. Anche l’aggressività ha un ruolo decisivo, in quanto per poter vivere con pienezza la passione erotica, è necessario che la pulsione aggressiva sia integrata e tollerata nel giusto grado di ambivalenza. La fusione dell’amore e dell’odio, mantiene uno stato di eccitazione e di differenziazione nella coppia. La passione sessuale, per sua stessa natura, consiste nel superamento dei confini del Sé, il suo culmine è l’esperienza biologica dell’orgasmo che per essere vissuta pienamente, richiede un temporaneo abbandono dei confini del Sé. Ma l’esperienza di fondersi con l’altro ripete, a livello inconscio, la paura di essere  invasi dal corpo dell’altro, il pericolo di perdere la propria identità, scatenando la possibilità di una propria risposta aggressiva e violenta. La passione sessuale riattiva stati emotivi arcaici, presuppone la capacità di provare una costante empatica con uno stato primitivo di fusione simbiotica, senza esserne travolti; il recupero della vicinanza con la madre in uno stato di differenziazione tra  Sé e l’oggetto e la gratificazione dei desideri edipici. Vivere la passione sessuale verso un oggetto d’amore, ci fa sentire profondamente soddisfatti  ed in pace con il mondo. Kemberg descrive un profondo paradosso dell’amore sessuale, ossia da una parte per amare un’altra persona è necessario un Sé ben definito, con confini certi,  il riconoscimento della separatezza dall’altro fino al sentimento di solitudine, dall’altra parte amare richiede  tendere  alla trascendenza, alla fusione sentimentale ed erotica con l’altro, fino ad  annullare ogni solitudine. “Rimanere all’interno dei confini del proprio Sé pur trascendendoli nell’identificazione con l’oggetto amato è una eccitante, emozionante ma anche dolorosa, condizione dell’amore. Il poeta messicano Octavio Paz ha reso quest’aspetto dell’amore con una concisione impressionante: l’amore è il punto di intersezione tra desiderio e realtà…La natura contraddittoria dell’amore sta nel fatto che il desiderio mira a soddisfarsi tramite la distruzione dell’oggetto desiderato e l’amore scopre che quell’oggetto è indistruttibile e non può essere sostituito” (pag 50) Partendo dall’amore sessuale maturo, Kemberg, descrive le patologie che più interferiscono con questa realizzazione, ossia  quella narcisistica ,preedepica, e quella isterica-masochistica, edipica. La forma più severa riguarda personalità borderline con importanti tendenze all’autodistruttività o con patologia narcisistica, tendenze antisociali e aggressività egodistonica. In questo tipo di quadro clinico, sia gli uomini che le donne, possono mancare di qualsiasi scarica sessuale, sono incapaci di provare desiderio sessuale. La loro storia clinica è caratterizzata da eventi gravemente traumatici, abusi fisici, sessuali o da figure parentali inadeguate e lontane. Essi vivono fantasie primitive dominate da interazioni sadomasochistiche, dove  la relazione si fonda sul potere giocato nel ruolo attivo-sadico, o passivo-masochistico.

Kemberg distingue tra i borderline, un gruppo meno disturbato che può vivere l’eccitazione sessuale ed il desiderio erotico ma che ha grandi difficoltà a mantenere una relazione stabile in quanto i meccanismi di scissione, dividono il mondo delle relazioni oggettuali interne ed esterne, in immagini idealizzate e immagini persecutorie.Le relazioni d’amore di questi pazienti, anche se fragili, possono comprendere il desiderio erotico, l’idealizzazione primitiva dell’oggetto d’amore. Il limite è dato dalla tendenza ad improvvise e radicali reazioni di delusione che trasformano l’oggetto idealizzato in persecutorio.  Questo tipo di pazienti dimostra come la piena capacità di eccitazione sessuale e di orgasmo unita ad un coinvolgimento passionale, non sia garanzia di maturità affettiva. La scissione delle relazioni oggettuali  tra forti idealizzazioni e persecutorietà, ha anche la funzione di negare l’aspetto aggressivo delle relazioni oggettuali interiorizzate e di proteggere la relazione idealizzata dalla contaminazione aggressiva. I pazienti borderline mostrano un tipo primitivo di innamoramento, caratterizzato dall’idealizzazione irreale dell’oggetto d’amore che rimane misconosciuto.  “Le intense esperienze sessuali  che idealizzano le relazioni intime possono venire usate per negare un’ambivalenza intollerabile e mantenere la scissione delle relazioni oggettuali. Tale processo illustra quella che potremmo chiamare una edipizzazione precoce dei conflitti preedipici in molti pazienti con struttura di personalità borderline: storie d’amore gravemente nevrotiche ma intense oscurano la sottostante incapacità a tollerare l’ambivalenza..E’ come se l’inconscia speranza di ottenere gratificazioni orali tramite l’attività sessuale e di creare una relazione ideale, diversa dalla relazione pregenitale frustrante con la madre, alimentasse la fuga in una precoce sessualizzazione di tutte le relazioni” pag 77.

Molti pazienti  con struttura narcisistica di personalità possono provare un coinvolgimento erotico e anche vagamente sentimentale, senza però avere la capacità di un profondo investimento emotivo, spesso non hanno vissuto l’innamoramento. I pazienti borderline che ricercano attivamente i partner sessuali ma perdono immediatamente interesse quando questi si rilevano disponibili. L’eccitazione sessuale è per un corpo che si nega o per una persona considerata attraente o apprezzabile dagli altri. Un corpo o una persona di questo genere suscita una forte invidia  che determina la tendenza inconscia a svalutare e distruggere l’oggetto invidiato che, una volta conquistato, perde ogni potere di eccitazione sessuale. Del resto la fuga del paziente narcisista dagli oggetti sessuali conquistati, rappresenta anche l’estremo tentativo di difendere l’oggetto stesso dall’aggressività inconscia. Accanto alla patologia narcisistica, Kemberg distingue le personalità isteriche con tratti masochistici, anche questo gruppo di pazienti  può incontrare importanti difficoltà nel vivere la coppia ma questa volta, per una profonda colpa edipica inconscia rispetto lo stabilire una relazione duratura e matura che rappresenterebbe a livello inconscio, la soddisfazione edipica proibita. Questo tipo di persone sono in grado di stabilire importanti e durature relazioni, a patto che  non sia coinvolta la sfera sessuale. I pazienti nevrotici, per i loro conflitti edipici, sono fondamentalmente inibiti, non impossibilitati come i narcisisti nella normale relazione d’amore. Infatti i nevrotici hanno maturato la costanza dell’oggetto e una realistica capacità di valutazione di sé stessi e dell’altro. “La patologia tipica delle relazioni amorose connesse ai conflitti edipici, è una piena capacità di idealizzazione romantica, innamoramento e di amore, combinati alla inibizione dei desideri sessuali infantili polimorfi rivolti direttamente all’oggetto edipico… come difesa alternativa.. vi è la dissociazione tra bisogni di tenerezza e desideri erotici, cosicchè un oggetto sessuale viene scelto in contrapposizione ad un altro desessualizzato ed idealizzato… l’espiazione della colpa inconscia rispetto ai desideri edipici proibiti può essere espressa nella scelta di oggetti sessuali frustranti, irraggiungibili  e punitivi..o relazioni d’amore frustranti.”

Ritornando alle principesse-tristi, il loro comportamento amoroso può rientrare sia nella patologia narcisistica che in quella isterica, la differenza diagnostica dipende dalla costanza o meno dell’oggetto. Comune è l’infelicità ma la causa di questa, può avere un’origine molto diversa. Le principesse-tristi narcisiste non riescono ad innamorarsi, spesso si rifugiano in  sogni romantici, non provano eccitazione sessuale o desiderio erotico, anche la masturbazione può essere scarsa e poco soddisfacente. In questo gruppo possono rientrare anche le donne che ritardano molto l’inizio dei rapporti sessuali. Le principesse-tristi che invece hanno raggiunto la costanza dell’oggetto, si innamorano, provano desiderio sessuale, ma quello che le allontana dalla realizzazione di una matura relazione sessuale, è la colpa edipica.

Si tratta di donne che da bambine hanno avuto una troppo ambivalente relazione con la madre la quale non è stata in grado di tollerare la sessualità della figlia e successivamente  il suo amore per il padre. Il normale cambiamento di oggetto della bambina dalla madre al padre, è inconsciamente distorto. Tutto questo può aumentare la colpa inconscia rispetto all’intimità sessuale che accompagna il coinvolgimento affettivo con l’uomo, portando ad una relazione sadomasochistica. “L’esperienza di un padre edipico irragiungibile sadico e sessualmente rifiutante o seduttivo, esarceberà questi conflitti precoci e i loro effetti sulla vita amorosa della donna” pag 94.

Le principesse-tristi, sono spesso rancorose hanno l’atteggiamento  di chi si aspetta di essere risarcito da un danno, un torto subito. Madud Khan, in un saggio  associa l’isteria al risentimento, le bambine isteriche non hanno ricevuto un sufficiente sostegno dall’ambiente, hanno la sensazione che qualcosa sia stato loro negato e i loro desideri disconosciuti. L’esperienza infantile è stata carente,  hanno vissuto una scissione tra sessualità e bisogni dell’Io corporeo. In età adulta , l’angoscia viene affrontata tramite la sessualità, da ciò dipende sia la promiscuità che l’inibizione sessuale. Paradossalmente, il successo sessuale equivale inconsciamente alla castrazione delle capacità dell’Io, arrendersi sessualmente all’oggetto implica il pericolo dell’annientamento dell’Io, da ciò il rifiuto dell’oggetto prima desiderato e cercato. Il pretesto del risentimento dell’isterico è che anche il nuovo oggetto d’amore  non è riuscito a distinguere i bisogno dell’Io  dai desideri dell’Es, deludendo ancora una volta l’aspettativa di essere riconosciuto nella propria autenticità. Le principesse- triste cercano con il linguaggio sessuale, di ottenere una gratificazione affettiva, confondano il linguaggio degli adulti con quello infantile (Ferenczi). Magari si rifugiano nei sogni romantici ad occhi aperti che come scrive Bollas in “Isteria”,  sostituiscono  i contenuti erotici rimossi o dissociati, un po’ come avviene nella trama dei romanzi rosa  o in modo più attuale, nelle fiction televisive. L’isterico cerca di allontanare le tematiche sessuali, egli cerca di rispondere ad un alto ideale del sé anche attraverso la desessualizzazione della libido. “Il bambino che diventerà isterico sosterrà un ideale rigidamente puro, che considera degradante la propria vita sessuale e cercherà di trascendere la contaminazione ribadendo la presenza di un Sé ideale attraverso la dimostrazione di un comportamento ineccepibile o di un ascetico ritiro da tutte le relazioni”

Come poter aiutare le principesse-tristi?

Il primo passaggio, è una diagnosi differenziale tra struttura di personalità prevalentemente narcisistica o isterica. Si tratta di pazienti molto diverse in quanto nel caso del prevalere della patologia narcisistica  è proprio il riconoscimento di un oggetto intero separato e visto in modo realistico ad essere carente o distorto, invece la paziente nevrotica ha raggiunto la persistenza dell’oggetto, la difficoltà è legata alla colpa edipica. Ma credo che comune ai due gruppi vi sia  di fondo una certa idea della femminilità e del ruolo della donna.

Freud, nell’identificare le origini psichiche dell’isteria, è partito da una scoperta essenziale che non sempre viene evidenziata, ossia anche le donne, non solo gli uomini, hanno una libido che se non trova una via di soddisfazione nella realtà, si ritorce contro la persona che inizia a soffrire di sintomi  che rappresentano il compromesso tra la libido stessa e la difesa. Freud, in modo  originale, ha riconosciuto alle donne il diritto alla potenza aggressiva  dell’energia sessuale a prescindere dalla maternità,  riconoscendo alla donna un ruolo sessuale  pari a quello maschile separato dalla funzione materna. Come afferma la psicanalista francese Sophie Cadalen che si è occupata in più scritti della questione maschile e femminile, nonostante i contraccettivi e quindi il controllo delle nascite, la maternità a livello inconscio assicura ancora una normalità della femminilità. Le donne occidentali seguitano a sentirsi in colpa per la sessualità e la femminilità. Assumersi il ruolo di protagoniste delle proprie scelte sessuali, significa accettarne anche la responsabilità. Le principesse-tristi sono in attesa, anche se apparentemente attive, restano arroccate nella loro torre solitaria, è comunque il principe che le deve raggiungere e conquistare. Se La conquista della felicità dipende da ognuno di noi, uomo e donna, essere  felici può fare paura perché significa assumersi la responsabilità della propria vita, non basta un principe qualsiasi ma serve che il nostro desiderio incontri, nella realtà, il desiderio dell’altro.

 

LA PSICONCOLOGIA

di Maria Galantucci

Negli ultimi decenni l’interesse per l’influenza dei fattori psicosociali nel decorso delle malattie tumorali è andato crescendo. Di pari passo è aumentata la richiesta di aiuto professionale agli psicologi da parte del personale oncologico. Il compito dello psicologo è quello di comprendere i bisogni del paziente ed intervenire in tutte le diverse fasi cronologiche della progressione del cancro.

Nella fase pre-diagnostica , quando il problema viene affrontato per la prima volta, i pazienti si confrontano con la paura del dolore, della menomazione, dell’isolamento e della morte. In questa fase, come in quella diagnostica che segue, il problema è quello di una corretta informazione da parte dell’oncologo. Idealmente la notizia del cancro deve essere comunicata in modo non affrettato, bilanciando gli aspetti negativi con le prospettive di speranza realistiche e la promessa del proprio impegno personale nella cura. Lo psicologo viene interpellato quando il comportamento del paziente interferisce con il piano terapeutico. I problemi più gravi sono quelli di una negazione di malattia, di un fatalismo paralizzante, di una rabbia incontrollabile, di una autoconsapevolezza eccessiva e di una ideazione persecutoria. La fase di trattamento può richiedere un intervento di sostegno per le paure di dolore legate all’intervento, di perdita di controllo e di aumento di vulnerabilità. Le perdite riguardano le privazioni di un seno, dell’utero, di un arto, dei capelli, oppure il lavoro, i contatti sociali, la possibilità di muoversi liberamente e la funzionalità sessuale. Nella fase post-trattamento i pazienti devono fare i conti con i timori di eventuali ricadute quando i medici non controllano direttamente il decorso e quando non c’è un trattamento in atto. Nell’eventualità di una ricaduta può insorgere una grave depressione o uno stato ansioso. Nella fase di progressione di malattia i pazienti cercano disperatamente nuove informazioni, medici e terapie alternative. Infine nella fase terminale/palliativa vi è la presa di coscienza della natura irreversibile della malattia. Le preoccupazioni possono riguardare l’abbandono, la perdita di dignità del proprio corpo, il dolore fisico,l’angoscia per le aspirazioni non realizzate e i figli lasciati senza protezione.

 

GLI ASPETTI CLINICI

Reazioni psicologiche ed adattamento

E’ risaputo come la malattia cancro, con il suo significato di importante stress emozionale, sia in grado di produrre, nei diversi individui, una serie di reazioni psicologiche che si esprimono sotto forma di fenomeni di attivazione biologica, di vissuti soggettivi e di reazioni comportamentali. Tali reazioni sono del tutto comprensibili se si tiene conto delle modificazioni che le emozioni provocano sia a livello somatico che a carico del sistema vegetativo, endocrino ed immunitario, oltre che delle modalità differenziate con cui le emozioni vengono preferenzialmente espresse dal singolo individuo, alcuni soggetti privilegiando, in questo senso, la scarica comportamentale dell’emozione, altri trasferendo la stessa sul piano somatico. I meccanismi difensivi messi in atto dal paziente sono finalizzati all’elaborazione dei vissuti e delle emozioni  suscitati dalla malattia: è fondamentale che il paziente riesca, alla fine di questo percorso adattivo, ad orientare diversamente la propria progettualità esistenziale, in modo che essa possa in qualche modo contenere la malattia neoplastica e le angosce di morte ad essa correlate. Diversi Autori hanno riconosciuto nei pazienti oncologici alcune fasi inerenti la reazione psicologica, accompagnate da corrispondenti meccanismi difensivi: - una fase del dubbio, che si estende dalla comparsa dei sintomi iniziali di malattia alla definizione diagnostica; è caratterizzata da vissuti angosciosi correlati all’esecuzione degli esami e degli accertamenti clinici e durante tale fase nel paziente predominano meccanismi difensivi di negazione, di rimozione, di razionalizzazione; - una fase diagnostica, particolarmente difficile per il paziente e i suoi familiari, oltre che per il curante, in cui dapprima operano massicciamente i meccanismi di negazione, con una successiva graduale presa di coscienza ed una possibile alternanza di vissuti d’angoscia e di fiducia nell’efficacia delle terapie; - una fase di ospedalizzazione/fase terapeutica, nella quale si realizza, con l’ingresso nella struttura ospedaliera, una sorta di spersonalizzazione dell’individuo che si percepisce quasi esclusivamente come portatore di una patologia, piuttosto che come individuo nella sua complessità. In questa fase possono manifestarsi varie problematiche connesse  con l’esecuzione di terapie più o meno complesse (chirurgiche, chemio- e radio-terapiche), sovente gravate da effetti collaterali particolarmente debilitanti e fastidiosi per il paziente; - una fase di remissione, in cui il paziente riacquista fiducia ed ottimismo grazie al miglioramento clinico conseguito con le terapie, recuperando anche una certa capacità progettuale;

-  una fase di ripresa della malattia, che, qualora si manifesti, rappresenta il periodo di maggiore rischio per la comparsa di disturbi psichiatrici, particolarmente di tipo depressivo e ansioso;

-  una fase terminale, nella quale vengono, in genere, attuate delle terapie palliative mirate ad alleviare le sofferenze del paziente nell’ultimo periodo della sua esistenza. In ambito psiconcologico è di primaria importanza, in questa fase, farsi carico delle esigenze psicologiche del paziente, oltre che dei familiari, aiutandoli ad elaborare la separazione ed il lutto imminenti.

Il Coping

Il Coping rappresenta la modalità cognitivo-comportamentale con la quale un individuo affronta la malattia e, più in generale, la capacità di affrontare i problemi e le loro conseguenze sul piano emozionale. Rappresenta, in definitiva, la modalità di adattamento propria di ciascun soggetto di fronte ad un evento negativo, stressante, in quanto ciascun individuo presenta uno specifico e peculiare stile di coping. In ambito oncologico lo stile di coping del paziente è un parametro di grande rilevanza per le sue molteplici implicazioni che si riverberano sulla modalità di reazione psicologica e sull’adattamento psicosociale alla malattia, sulle possibili complicanze psicopatologiche, sulla qualità della vita successiva alla diagnosi di neoplasia, sulla compliance ai trattamenti antineoplastici e, con molta probabilità, anche sul decorso biologico e sulla prognosi stessa della malattia.

Diversi cofattori si rendono responsabili della messa in atto di un particolare stile di coping da parte di un individuo: il tipo, la gravità e la sede della patologia, le caratteristiche psicologiche e di personalità (compresi eventuali disturbi psichiatrici preesistenti), il precedente livello di adattamento raggiunto dal soggetto, il significato attribuito al cancro anche in relazione all’età, a fattori culturali e religiosi, alla presenza ed all’entità del supporto sociale. Secondo Burgess e coll. sarebbero riconoscibili quattro diversi profili di coping in presenza di una malattia neoplastica, contraddistinti da differenti livelli di ansia e depressione, oltre che da differenti risposte comportamentali:

- hopelessness/helplessness, caratterizzato da elevati livelli di ansia e di depressione, dall’incapacità di mettere in atto strategie cognitive finalizzate all’accettazione della diagnosi, dalla presenza di numerose risposte comportamentali, dalla convinzione dell’esistenza di un locus di controllo esterno sulla malattia;

- spirito combattivo, contraddistinto da moderati livelli di ansia e di depressione e da numerose risposte di confronto, palliative e comportamentali, attraverso le quali il paziente cerca di reagire   positivamente e costruttivamente alla situazione, mantenendo una convinzione di controllo interno sulla malattia;

- accettazione stoica, con bassi livelli di ansia e depressione, attitudine fatalistica, convinzione di controllo esterno sulla malattia;

- negazione/evitamento, in cui appaiono del tutto assenti sia le manifestazioni ansioso-depressive, sia le strategie cognitive, nella convinzione da parte del paziente di un controllo sia interno che esterno nei confronti della malattia.

In uno studio condotto su pazienti oncologici sono stati identificati quindici stili di coping diversi nei confronti della neoplasia, ai quali corrispondono altrettanti meccanismi difensivi, tra i quali i più frequentemente riscontrabili sono la rassegnazione fatalistica (che si esprime col mantenere un atteggiamento di completa passività nei confronti della malattia), la proiezione (che consiste nell’attribuire ad altri o a situazioni esterne la causa della malattia), la razionalizzazione (con ricerca e richiesta di informazioni sulla propria patologia), il confronto (porsi realisticamente di fronte al problema), la compliance (consistente nell’avvalersi del supporto e delle indicazioni di persone di fiducia).

Le risposte emozionali più comuni in pazienti nei quali sia stata posta diagnosi di neoplasia sono rappresentate dai seguenti atteggiamenti:

- “spirito combattivo”, atteggiamento di ottimismo e di fiducia nelle proprie capacità al fine di fronteggiare e sconfiggere la malattia;

- “negazione-evitamento”, con tendenza a minimizzare l’entità e la gravità della patologia, mantenendo un atteggiamento di relativa indifferenza;

- “atteggiamento fatalistico”, con tendenza alla passività e all’assenza di opposizione nei confronti della malattia;

- “preoccupazione ansiosa”, con reazione di allarme ansioso nei confronti della neoplasia, ricerca febbrile di informazioni, elevati livelli d’ansia con ripercussioni significative sulla qualità della vita del paziente;

- “disperazione”, con sensazione di sconfitta ed ineluttabilità del male, angosce di morte, vissuti depressivi, sovente mancata adesione alle terapie. Vari studi hanno evidenziati come un tipo particolare di reazione psicologica alla diagnosi di cancro possa esplicare un ruolo significativo sul decorso della malattia, influendo anche sull’immunità cellulo-mediata, la cui importanza nella difesa dell’organismo dai tumori è ormai ampiamente riconosciuta; in questo senso, un atteggiamento di rifiuto o di negazione della patologia ed un atteggiamento combattivo nei confronti della stessa sono correlabili ad una prognosi migliore, rispetto a quella prevista di fronte ad un atteggiamento di passività, di ineluttabilità e di disperazione nei confronti della malattia. Qualora le strategie attuate dall’individuo per fronteggiare la malattia risultino funzionali ed efficaci, l’adattamento può rappresentare un’importante occasione di crescita maturativa per il soggetto e la malattia può condurre ad una ridefinizione della sua situazione personale ed esistenziale. Viceversa, se le capacità e le risorse del paziente, nel far fronte ad uno stress così intenso, sono limitate, potranno insorgere reazioni psicopatologiche. Alcuni Autori hanno proposto un modello personologico a rischio di neoplasia definito personalità di Tipo C (cancer-prone personality). Sembra che la tendenza a sopprimere o a negare le emozioni più intense, in particolare la rabbia, attraverso il ricorso a meccanismi difensivi quali la negazione e la rimozione, e l’alessitimia, intesa come incapacità di manifestare i propri sentimenti, si correlino a una più elevata incidenza di malattia o ad una maggior gravità, fino alla realizzazione di vere e proprie alterazioni fisiologiche e/o organiche. In questi soggetti, inoltre, è riscontrabile una correlazione tra tale profilo personologico e la reazione biologica allo stress, con riduzione della risposta immunitaria e, conseguentemente, con una maggiore vulnerabilità alle malattie.

Le psicoterapie

Non appare più possibile a tutt’oggi il riferimento ad un solo modello psicoterapeutico, soprattutto in funzione dell’elaborazione di un programma terapeutico che deve tener conto di diverse variabili: le esperienze individuali del paziente, le modalità di reazione soggettiva nei diversi stadi della malattia, l’ambito nel quale viene realizzato il programma terapeutico, gli operatori che lo realizzano. All’interno di una presa in carico globale del paziente oncologico si intersecano obiettivi, manifesti o latenti, che condizionano l’utilizzo di modelli di intervento centrati su piani diversi. Storicamente diversi Autori si sono occupati in modo specifico di una possibile struttura di personalità del malato di cancro. In particolar modo Le Shan e Kissen, in ambito psicodinamico, hanno correlato la malattia a tipiche situazioni psicologiche individuali, quali le esperienze di perdita o l’incapacità di espressione, sul piano emozionale, delle pulsioni aggressive, ipotizzando peculiari tratti di personalità del paziente oncologico. E’ importante individuare quali meccanismi di difesa dell’Io vengano messi in atto più massivamente, per inferire in quale direzione le scariche pulsionali si dirigeranno, se verso la regressione psicologica, da cui avrà origine la malattia mentale nei suoi vari gradi, o la regressione somatica. Secondo alcuni Autori i pazienti portatori di cancro utilizzano principalmente le difese della rimozione e della negazione, in modo più accentuato rispetto alla popolazione sana ed alla popolazione affetta da altre malattie. Sarebbe proprio a causa dell’incapacità o impossibilità di proiettare gli affetti negativi, che deriverebbero il particolare tipo di alienazione che può rendere necessaria la conversione, espressa somaticamente, delle emozioni di colpa, ostilità e depressione. Naturalmente conducono al massimo grado di scarica somatica o psichica solamente conflitti di particolare intensità soggettiva. La neoplasia, sul versante somatico, e il deterioramento psicotico, su quello psichico, rappresentano il più alto grado di disorganizzazione ed alienazione.

I diversi modelli di intervento psicoterapeutico sono sostanzialmente classificabili in due principali categorie: psicoterapie individuali e di gruppo. Gli obiettivi qui di seguito specificati possono essere ritenuti comuni a tali diversi modelli:- chiarire al paziente l’influenza ed il peso delle determinanti psicologiche nell’ambito delle malattie “fisiche”;

- contenere lo stato di sofferenza incoraggiando i pazienti a verbalizzare pensieri e sentimenti negativi;

- aiutare il paziente a sviluppare atteggiamenti e comportamenti più adattivi, restituendogli il senso di controllo personale sulla propria vita;

- favorire la comunicazione tra il paziente, lo staff medico, la famiglia, favorendo la soluzione di problemi pratici connessi con la gestione della malattia;

- restituire al paziente ed alla famiglia il senso del futuro.

 


Comments